ERCP este o tehnologie importantă pentru diagnosticul și tratamentul bolilor biliare și pancreatice.Odată ce a apărut, a oferit multe idei noi pentru tratamentul bolilor biliare și pancreatice.Nu se limitează la „radiografie”.S-a transformat de la tehnologia originală de diagnosticare la un nou tip.Tehnicile de tratament includ sfincterotomia, îndepărtarea calculilor din canalele biliare, drenajul bilei și alte metode de tratare a bolilor bilei și ale sistemului pancreatic.
Rata de succes a intubării selective a căilor biliare pentru CPRE poate ajunge la peste 90%, dar există încă unele cazuri în care accesul biliar dificil determină eșecul intubării selective a căilor biliare.Conform celui mai recent consens privind diagnosticul și tratamentul CPRE, intubația dificilă poate fi definită ca: timpul pentru intubarea selectivă a căilor biliare a mamelonului principal al CPRE convențională este mai mare de 10 minute sau numărul de încercări de intubare este de peste 5 ori.Când se efectuează CPRE, dacă intubarea căilor biliare este dificilă în unele cazuri, trebuie selectate la timp strategii eficiente pentru a îmbunătăți rata de succes a intubării căilor biliare.Acest articol realizează o revizuire sistematică a mai multor tehnici de intubare auxiliară utilizate pentru a rezolva intubarea dificilă a căilor biliare, cu scopul de a oferi o bază teoretică pentru endoscopiştii clinici pentru a alege o strategie de răspuns atunci când se confruntă cu intubarea dificilă a căilor biliare pentru CPRE.
I. Tehnica de ghidare unică, SGT
Tehnica SGT este de a folosi un cateter de contrast pentru a continua încercarea de a intuba canalul biliar după ce firul de ghidare intră în canalul pancreatic.În primele zile ale dezvoltării tehnologiei ERCP, SGT a fost o metodă comună pentru intubarea biliară dificilă.Avantajul său este că este simplu de operat, fixează mamelonul și poate ocupa deschiderea canalului pancreatic, facilitând găsirea deschiderii canalului biliar.
Există rapoarte în literatură că, după ce intubația convențională eșuează, alegerea intubației asistate de SGT poate finaliza cu succes intubația căilor biliare în aproximativ 70%-80% din cazuri.Raportul a subliniat, de asemenea, că în cazurile de eșec SGT, chiar și ajustarea și aplicarea dubluluisârmă de ghidaretehnologia nu a îmbunătățit rata de succes a intubării căilor biliare și nu a redus incidența pancreatitei post-ERCP (PEP).
Unele studii au arătat, de asemenea, că rata de succes a intubării SGT este mai mică decât cea a dubleisârmă de ghidaretehnologia și tehnologia sfincterotomiei papilare transpancreatice.În comparație cu încercările repetate ale SGT, implementarea timpurie a dubleisârmă de ghidaretehnologia sau tehnologia pre-incizie poate obține rezultate mai bune.
De la dezvoltarea ERCP, au fost dezvoltate o varietate de noi tehnologii pentru intubarea dificilă.Comparativ cu singlesârmă de ghidaretehnologie, avantajele sunt mai evidente, iar rata de succes este mai mare.Prin urmare, singursârmă de ghidaretehnologia este în prezent rar utilizată clinic.
II.Tehnica firului de ghidare dublu,DGT
DGT poate fi numită metoda de ocupare a sârmei de ghidare a canalului pancreatic, care constă în lăsarea sârmei de ghidare care intră în ductul pancreatic pentru a-l urmări și a-l ocupa, iar apoi al doilea fir de ghidare poate fi reaplicat deasupra sârmei de ghidare a ductului pancreatic.Intubația selectivă a căilor biliare.
Avantajele acestei abordări sunt:
(1) Cu asistența unuisârmă de ghidare, deschiderea căii biliare este mai ușor de găsit, făcând intubația căii biliare mai lină;
(2) Sârma de ghidare poate fixa mamelonul;
(3) Sub îndrumarea ductului pancreaticsârmă de ghidare, vizualizarea repetată a ductului pancreatic poate fi evitată, reducând astfel stimularea ductului pancreatic cauzată de intubarea repetată.
Dumonceau et al.a observat că un ghidaj și un cateter de contrast pot fi introduse în orificiul de biopsie în același timp și apoi a raportat un caz de succes al metodei de ocupare a firului de ghidare a canalului pancreatic și a concluzionat căsârmă de ghidareocupând metoda canalului pancreatic are succes pentru intubarea căilor biliare.rata are un impact pozitiv.
Un studiu asupra DGT de Liu Deren et al.a constatat că, după ce DGT a fost efectuată la pacienții cu intubare dificilă a căilor biliare ERCP, rata de succes a intubării a ajuns la 95,65%, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât rata de succes de 59,09% a intubării convenționale.
Un studiu prospectiv al lui Wang Fuquan și colab.a subliniat că, atunci când DGT a fost aplicat la pacienții cu intubare dificilă a căilor biliare ERCP din grupul experimental, rata de succes a intubării a fost de până la 96,0%.
Studiile de mai sus arată că aplicarea DGT la pacienții cu intubare dificilă a căilor biliare pentru CPRE poate îmbunătăți în mod eficient rata de succes a intubării căilor biliare.
Deficiențele DGT includ în principal următoarele două puncte:
(1) Pancreaticulsârmă de ghidarepoate pierdut în timpul intubării căilor biliare, sau al doileasârmă de ghidarepoate intra din nou în canalul pancreatic;
(2) Această metodă nu este potrivită pentru cazuri precum cancerul capului pancreatic, tortuozitatea canalului pancreatic și fisiunea pancreatică.
Din perspectiva incidenței PEP, incidența PEP a DGT este mai mică decât cea a intubării convenționale a căilor biliare.Un studiu prospectiv a subliniat că incidența PEP după DGT a fost de numai 2,38% la pacienții CPRE cu intubare dificilă a căilor biliare.Unele literaturi subliniază că, deși DGT are o rată de succes mai mare a intubării căilor biliare, incidența pancreatitei post-DGT este totuși mai mare în comparație cu alte măsuri de remediere, deoarece operația DGT poate provoca leziuni ale canalului pancreatic și deschiderii acestuia.În ciuda acestui fapt, consensul în țară și în străinătate subliniază încă că, în cazurile de intubare dificilă a căilor biliare, când intubarea este dificilă și canalul pancreatic este în mod repetat greșit, DGT este prima alegere, deoarece tehnologia DGT are relativ mai puține dificultăți în funcționare și relativ ușor. a controla.Este utilizat pe scară largă în intubarea dificilă selectivă.
III. Ghid de sârmă canulare-pan-creatic stent,WGC-P5
WGC-PS poate fi numită și metoda de ocupare a stentului în canalul pancreatic.Această metodă este de a plasa stentul ductului pancreatic cusârmă de ghidarecare intră greșit în canalul pancreatic, apoi scoateți-l afarăsârmă de ghidareși efectuați canularea căilor biliare deasupra stentului.
Un studiu realizat de Hakuta et al.a arătat că, pe lângă îmbunătățirea ratei generale de succes a intubării prin ghidarea intubării, WGC-PS poate proteja, de asemenea, deschiderea canalului pancreatic și poate reduce semnificativ apariția PEP.
Un studiu asupra WGC-PS de Zou Chuanxin și colab.a subliniat că rata de succes a intubării dificile folosind metoda de ocupare temporară a stentului de canal pancreatic a ajuns la 97,67%, iar incidența PEP a fost semnificativ redusă.
Un studiu a constatat că, atunci când un stent de canal pancreatic este plasat corect, șansa de pancreatită postoperatorie severă în cazurile dificile de intubație este redusă semnificativ.
Această metodă are încă unele deficiențe.De exemplu, stentul de canal pancreatic introdus în timpul operației ERCP poate fi deplasat;dacă stentul trebuie plasat mult timp după CPRE, vor exista șanse mari de blocare a stentului și obstrucție a canalului.Leziunile și alte probleme duc la o creștere a incidenței PEP.Deja, instituțiile au început să studieze stenturile temporare ale ductului pancreatic care se pot deplasa spontan din ductul pancreatic.Scopul este de a folosi stenturi pentru canalul pancreatic pentru a preveni PEP.Pe lângă reducerea semnificativă a incidenței accidentelor PEP, astfel de stenturi pot evita și alte operații de îndepărtare a stentului și de a reduce sarcina asupra pacienților.Deși studiile au arătat că stenturile temporare ale canalului pancreatic au un efect pozitiv în reducerea PEP, aplicarea lor clinică are încă limitări majore.De exemplu, la pacienții cu canale pancreatice subțiri și multe ramuri, este dificil să se introducă un stent de canal pancreatic.Dificultatea va fi mult crescută, iar această operație necesită un nivel profesional ridicat de endoscopiști.De asemenea, este de remarcat faptul că stentul ductului pancreatic plasat nu trebuie să fie prea lung în lumenul duodenal.Un stent excesiv de lung poate provoca perforarea duodenală.Prin urmare, alegerea metodei de ocupare a stentului canalului pancreatic trebuie încă tratată cu prudență.
IV.Sfincterotomie transpancreatoc, TPS
Tehnologia TPS este utilizată în general după ce firul de ghidare intră din greșeală în canalul pancreatic.Septul din mijlocul canalului pancreatic este incizat de-a lungul direcției firului de ghidare al canalului pancreatic de la ora 11 până la ora 12, iar apoi tubul este introdus în direcția canalului biliar până când firul de ghidare intră în bilă. conductă.
Un studiu realizat de Dai Xin et al.a comparat TPS și alte două tehnologii auxiliare de intubare.Se poate observa că rata de succes a tehnologiei TPS este foarte mare, ajungând la 96,74%, dar nu prezintă rezultate deosebite în comparație cu celelalte două tehnologii de intubare auxiliară.Avantajele.
S-a raportat că caracteristicile tehnologiei TPS includ următoarele puncte:
(1) Incizia este mică pentru septul pancreaticobiliar;
(2) Incidența complicațiilor postoperatorii este scăzută;
(3) Selectarea direcției de tăiere este ușor de controlat;
(4) Această metodă poate fi utilizată pentru pacienții cu intubație repetată a canalului pancreatic sau mameloane în interiorul diverticulului.
Multe studii au subliniat că TPS nu numai că poate îmbunătăți eficient rata de succes a intubării dificile a căilor biliare, dar nici nu crește incidența complicațiilor după CPRE.Unii cercetători sugerează că, dacă intubația ductului pancreatic sau papila duodenală mică apare în mod repetat, TPS ar trebui luat în considerare mai întâi.Cu toate acestea, atunci când se aplică TPS, trebuie acordată atenție posibilității de stenoză a canalului pancreatic și reapariția pancreatitei, care sunt posibile riscuri pe termen lung ale TPS.
V. Sfincterotomie pretăiată, PST
Tehnica PST folosește banda arcuată papilară ca limită superioară a pre-inciziei și direcția ore 1-2 ca limită pentru deschiderea sfincterului papilar duodenal pentru a găsi deschiderea ductului biliar și pancreatic.Aici PST se referă în mod specific la tehnica standard de pre-incizie a sfincterului mamelonului folosind un cuțit arcuit.Ca strategie de a face față intubării dificile a căilor biliare pentru CPRE, tehnologia PST a fost considerată pe scară largă a fi prima alegere pentru intubarea dificilă.Pre-incizia endoscopică a sfincterului mamelonului se referă la incizia endoscopică a mucoasei suprafeței papilei și a unei cantități mici de mușchi sfincterian printr-un cuțit de incizie pentru a găsi deschiderea canalului biliar și apoi utilizați unsârmă de ghidaresau cateter pentru intubarea căii biliare.
Un studiu intern a arătat că rata de succes a PST este de până la 89,66%, ceea ce nu este semnificativ diferit de DGT și TPS.Cu toate acestea, incidența PEP în PST este semnificativ mai mare decât cea a DGT și TPS.
În prezent, decizia de a utiliza această tehnologie depinde de o varietate de factori.De exemplu, un raport a afirmat că PST este cel mai bine utilizat în cazurile în care papila duodenală este anormală sau distorsionată, cum ar fi stenoza duodenală sau malignitatea.
În plus, în comparație cu alte strategii de coping, PST are o incidență mai mare a complicațiilor precum PEP, iar cerințele operaționale sunt mari, astfel încât această operație este cel mai bine efectuată de endoscopiști cu experiență.
VI.Papilotomie cu ac-cuțit,NKP
NKP este o tehnică de intubare asistată cu un ac.Când intubarea este dificilă, se poate folosi un cuțit cu ac pentru a inciza o parte a papilei sau a sfincterului din deschiderea papilei duodenale în direcția orelor 11-12 și apoi se folosește unsârmă de ghidaresau cateter la Introducere selectivă în canalul biliar comun.Ca strategie de coping pentru intubarea dificilă a căilor biliare, NKP poate îmbunătăți în mod eficient rata de succes a intubării dificile a căilor biliare.În trecut, se credea în general că NKP ar crește incidența PEP în ultimii ani.În ultimii ani, multe rapoarte de analiză retrospectivă au evidențiat că NKP nu crește riscul de complicații postoperatorii.Este de remarcat faptul că, dacă NKP este efectuată în stadiul incipient al intubării dificile, va fi de mare ajutor pentru a îmbunătăți rata de succes a intubării.Cu toate acestea, în prezent nu există un consens cu privire la momentul aplicării NKP pentru a obține cele mai bune rezultate.Un studiu a raportat că rata de intubare a NKP aplicată în timpulERCPmai puțin de 20 de minute a fost semnificativ mai mare decât cea a NKP aplicată mai târziu de 20 de minute mai târziu.
Pacienții cu canulare dificilă a căilor biliare vor beneficia cel mai mult de această tehnică dacă au mamelonuri umflături sau dilatare semnificativă a căii biliare.În plus, există rapoarte că atunci când întâmpinați cazuri dificile de intubare, utilizarea combinată a TPS și NKP are o rată de succes mai mare decât aplicarea singură.Dezavantajul este că tehnicile multiple de incizie aplicate pe mamelon vor crește apariția complicațiilor.Prin urmare, sunt necesare mai multe cercetări pentru a demonstra dacă să alegeți pre-incizia precoce pentru a reduce apariția complicațiilor sau pentru a combina mai multe măsuri de remediere pentru a îmbunătăți rata de succes a intubării dificile.
VII.Fistulotomie cu ac-cuțit,NKE
Tehnica NKF se referă la folosirea unui cuțit cu ac pentru a perfora mucoasa la aproximativ 5 mm deasupra mamelonului, folosind curent mixt pentru a incizia strat cu strat în direcția orei 11 până când se găsește structura asemănătoare orificiului sau debordarea bilei și apoi folosind un fir de ghidare pentru a detecta scurgerea bilei și incizia țesutului.Intubarea selectivă a căilor biliare a fost efectuată pe locul icterului.Operația NKF taie deasupra deschiderii mamelonului.Datorită existenței sinusului căii biliare, acesta reduce semnificativ deteriorarea termică și deteriorarea mecanică a deschiderii ductului pancreatic, ceea ce poate reduce incidența PEP.
Un studiu realizat de Jin și colab.a subliniat că rata de succes a intubării cu tub NK poate ajunge la 96,3% și nu există PEP postoperatorie.În plus, rata de succes a NKF în îndepărtarea pietrelor este de până la 92,7%.Prin urmare, acest studiu recomandă NKF ca primă alegere pentru îndepărtarea calculilor din canalele biliare comune..În comparație cu papilomiotomia convențională, riscurile operaționale NKF sunt încă mai mari și este predispusă la complicații precum perforarea și sângerarea și necesită un nivel operațional ridicat de endoscopiști.Punctul corect de deschidere a ferestrei, adâncimea adecvată și tehnica precisă trebuie să fie învățate treptat.maestru.
În comparație cu alte metode de pre-incizie, NKF este o metodă mai convenabilă, cu o rată de succes mai mare.Cu toate acestea, această metodă necesită practică pe termen lung și acumulare continuă de către operator pentru a fi competent, așa că această metodă nu este potrivită pentru începători.
VIII.Repetare-ERCP
După cum am menționat mai sus, există multe modalități de a face față intubației dificile.Cu toate acestea, nu există nicio garanție de succes 100%.Literatura relevantă a subliniat că atunci când intubarea căilor biliare este dificilă în unele cazuri, intubația pe termen lung și multiplă sau efectul de penetrare termică a pretăierii poate duce la edem papilei duodenale.Dacă operația continuă, nu numai că intubația căilor biliare va fi eșuată, dar și șansa de complicații va crește.Dacă apare situația de mai sus, puteți lua în considerare întreruperea curentuluiERCPmai întâi operațiunea și efectuați oa doua ERCP la un moment opțional.După dispariția edemului papilar, operația ERCP va fi mai ușor de realizat intubarea cu succes.
Donnellan şi colab.efectuat o secundăERCPoperație la 51 de pacienți a căror CPRE a eșuat după preincizia cu ac-cuțit, iar 35 de cazuri au avut succes, iar incidența complicațiilor nu a crescut.
Kim şi colab.a efectuat o a doua operație ERCP pe 69 de pacienți care nu au reușitERCPdupă pre-incizie cu ac-cuțit și 53 de cazuri au avut succes, cu o rată de succes de 76,8%.Cazurile rămase nereușite au suferit și o a treia operație ERCP, cu o rată de succes de 79,7%., iar operațiile multiple nu au crescut apariția complicațiilor.
Yu Li și colab.efectuat secundar opționalERCPla 70 de pacienți care au eșuat CPRE după pre-incizie cu ac-cuțit și 50 de cazuri au avut succes.Rata generală de succes (prima CPRE + CPRE secundară) a crescut la 90,6%, iar incidența complicațiilor nu a crescut semnificativ..Deși rapoartele au dovedit eficacitatea CPRE secundară, intervalul dintre două operații CPRE nu ar trebui să fie prea lung, iar în unele cazuri speciale, drenajul biliar întârziat poate agrava starea.
IX.Drenaj biliar endoscopicul ecoghidat,EUS-BD
EUS-BD este o procedură invazivă care utilizează un ac de puncție pentru a perfora vezica biliară din stomac sau lumenul duodenului sub ghidare ecografică, pătrunde în duoden prin papila duodenală și apoi efectuează intubația biliară.Această tehnică include atât abordări intrahepatice, cât și extrahepatice.
Un studiu retrospectiv a raportat că rata de succes a EUS-BD a ajuns la 82%, iar incidența complicațiilor postoperatorii a fost de doar 13%.Într-un studiu comparativ, EUS-BD în comparație cu tehnologia pre-incizie, rata sa de succes în intubare a fost mai mare, ajungând la 98,3%, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât 90,3% din pre-incizie.Cu toate acestea, până acum, în comparație cu alte tehnologii, există încă o lipsă de cercetare privind aplicarea EUS pentru dificilERCPintubare.Nu există date suficiente pentru a demonstra eficacitatea tehnologiei de puncție a căilor biliare ghidate de EUS pentru dificileERCPintubare.Unele studii au arătat că a redus Rolul PEP postoperator nu este convingător.
X.Drenaj colangial transhepatic percutan, PTCD
PTCD este o altă tehnică de examinare invazivă care poate fi utilizată în combinație cuERCPpentru intubarea dificilă a căilor biliare, mai ales în cazurile de obstrucție biliară malignă.Această tehnică folosește un ac de puncție pentru a pătrunde percutanat în canalul biliar, pentru a perfora canalul biliar prin papilă și apoi intubați canalul biliar retrograd printr-un canal rezervat.sârmă de ghidare.Un studiu a analizat 47 de pacienți cu intubație dificilă a căilor biliare care au suferit tehnica PTCD, iar rata de succes a ajuns la 94%.
Un studiu realizat de Yang și colab.a subliniat că aplicarea EUS-BD este în mod evident limitată atunci când vine vorba de stenoza hilară și de necesitatea puncției căii biliare intrahepatice drepte, în timp ce PTCD are avantajele de a se conforma cu axa căilor biliare și de a fi mai flexibilă în dispozitivele de ghidare.La astfel de pacienți trebuie utilizată intubația căilor biliare.
PTCD este o operațiune dificilă care necesită pregătire sistematică pe termen lung și finalizarea unui număr suficient de cazuri.Este dificil pentru începători să finalizeze această operație.PTCD nu este doar dificil de operat, ci șisârmă de ghidarepoate afecta, de asemenea, canalul biliar în timpul avansării.
Deși metodele de mai sus pot îmbunătăți semnificativ rata de succes a intubării dificile a căilor biliare, alegerea trebuie luată în considerare cuprinzător.La performanţăERCP, SGT, DGT, WGC-PS și alte tehnici pot fi luate în considerare;dacă tehnicile de mai sus eșuează, endoscopiștii seniori și cu experiență pot efectua tehnici de pre-incizie, cum ar fi TPS, NKP, NKF etc.;dacă încă Dacă intubarea selectivă a căilor biliare nu poate fi finalizată, secundar electivERCPpoate fi selectat;dacă niciuna dintre tehnicile de mai sus nu poate rezolva problema intubării dificile, se pot încerca operații invazive precum EUS-BD și PTCD pentru a rezolva problema, iar tratamentul chirurgical poate fi selectat dacă este necesar.
Noi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., suntem un producător din China specializat în consumabile endoscopice, cum ar fi forceps pentru biopsie, hemoclip, capț pentru polipi, ac de scleroterapie, cateter de pulverizare, perii de citologie,sârmă de ghidare, coș de recuperare a pietrelor, cateter de drenaj biliar nazaletc. care sunt utilizate pe scară largă în EMR, ESD,ERCP.Produsele noastre sunt certificate CE, iar plantele noastre sunt certificate ISO.Bunurile noastre au fost exportate în Europa, America de Nord, Orientul Mijlociu și o parte a Asiei, și obține pe scară largă clientul de recunoaștere și laudă!
Ora postării: 31-ian-2024