ERCP este o tehnologie importantă pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor biliare și pancreatice. Odată cu apariția sa, a oferit multe idei noi pentru tratamentul bolilor biliare și pancreatice. Nu se limitează la „radiografie”. A trecut de la tehnologia de diagnostic originală la un tip nou. Tehnicile de tratament includ sfincterotomia, îndepărtarea calculilor din canalul biliar, drenajul bilei și alte metode de tratare a bolilor sistemului biliar și pancreatic.
Rata de succes a intubației selective a căilor biliare pentru ERCP poate ajunge la peste 90%, dar există încă unele cazuri în care accesul biliar dificil provoacă eșecul intubației selective a căilor biliare. Conform celui mai recent consens privind diagnosticul și tratamentul ERCP, intubația dificilă poate fi definită ca fiind: timpul necesar pentru intubația selectivă a căilor biliare a mamelonului principal în ERCP convențional este mai mare de 10 minute sau numărul de încercări de intubație este mai mare de 5 ori. La efectuarea ERCP, dacă intubația căilor biliare este dificilă în unele cazuri, trebuie selectate din timp strategii eficiente pentru a îmbunătăți rata de succes a intubației căilor biliare. Acest articol realizează o revizuire sistematică a mai multor tehnici auxiliare de intubație utilizate pentru a rezolva intubația dificilă a căilor biliare, cu scopul de a oferi o bază teoretică endoscopiștilor clinici pentru a alege o strategie de răspuns atunci când se confruntă cu intubația dificilă a căilor biliare pentru ERCP.
I. Tehnica cu fir cu ghidaj unic, SGT
Tehnica SGT constă în utilizarea unui cateter de contrast pentru a continua intubarea canalului biliar după ce firul ghid intră în canalul pancreatic. La începutul dezvoltării tehnologiei ERCP, SGT era o metodă comună pentru intubația biliară dificilă. Avantajul său este că este ușor de operat, fixează mamelonul și poate ocupa deschiderea canalului pancreatic, facilitând găsirea deschiderii canalului biliar.
Există rapoarte în literatura de specialitate care arată că, după eșecul intubației convenționale, alegerea intubației asistate de SGT poate finaliza cu succes intubația căii biliare în aproximativ 70%-80% din cazuri. Raportul a subliniat, de asemenea, că, în cazurile de eșec al SGT, chiar și ajustarea și aplicarea dublei ventilațiifir de ghidareTehnologia nu a îmbunătățit rata de succes a intubației căilor biliare și nu a redus incidența pancreatitei post-ERCP (PEP).
Unele studii au arătat, de asemenea, că rata de succes a intubației SGT este mai mică decât cea a intubației duble.fir de ghidaretehnologie și tehnologie de sfincterotomie papilară transpancreatică. Comparativ cu încercările repetate de SGT, implementarea timpurie a dubleifir de ghidareTehnologia chirurgicală sau tehnologia pre-incizie poate obține rezultate mai bune.
De la dezvoltarea ERCP, au fost dezvoltate o varietate de noi tehnologii pentru intubația dificilă. Comparativ cu intubația unicăfir de ghidaretehnologie, avantajele sunt mai evidente, iar rata de succes este mai mare. Prin urmare, o singurăfir de ghidareTehnologia este în prezent rar utilizată în clinic.
II.Tehnica firului de ghidare dublu,DGT
DGT poate fi numită metoda de ocupare a firului ghid al canalului pancreatic, care constă în lăsarea firului ghid care intră în canalul pancreatic pentru a-l trasa și ocupa, iar apoi al doilea fir ghid poate fi reaplicat deasupra firului ghid al canalului pancreatic. Intubația selectivă a canalului biliar.
Avantajele acestei abordări sunt:
(1) Cu ajutorul unuifir de ghidare, deschiderea canalului biliar este mai ușor de găsit, ceea ce face ca intubația canalului biliar să fie mai lină;
(2) Firul de ghidare poate fixa mamelonul;
(3) Sub îndrumarea canalului pancreaticfir de ghidare, se poate evita vizualizarea repetată a canalului pancreatic, reducând astfel stimularea canalului pancreatic cauzată de intubația repetată.
Dumonceau și colab. au observat că un fir ghid și un cateter de contrast pot fi introduse simultan în orificiul de biopsie și apoi au raportat un caz de succes al metodei de ocupare a canalului pancreatic cu fir ghid, concluzionând căfir de ghidareMetoda de ocupare a canalului pancreatic este eficientă pentru intubația canalului biliar. Rata are un impact pozitiv.
Un studiu privind DGT realizat de Liu Deren și colab. a constatat că, după efectuarea DGT la pacienții cu intubație dificilă a căii biliare prin ERCP, rata de succes a intubației a atins 95,65%, semnificativ mai mare decât rata de succes de 59,09% a intubației convenționale.
Un studiu prospectiv realizat de Wang Fuquan și colab. a arătat că, atunci când DGT a fost aplicat pacienților cu intubație dificilă a căii biliare prin ERCP din grupul experimental, rata de succes a intubației a fost de până la 96,0%.
Studiile de mai sus arată că aplicarea DGT la pacienții cu intubație dificilă a căilor biliare pentru ERCP poate îmbunătăți eficient rata de succes a intubației căilor biliare.
Deficiențele DGT includ în principal următoarele două aspecte:
(1) Pancreasulfir de ghidarepoate fi pierdută în timpul intubației căilor biliare sau a douafir de ghidarepoate pătrunde din nou în canalul pancreatic;
(2) Această metodă nu este potrivită pentru cazuri precum cancerul capului pancreatic, tortuozitatea canalului pancreatic și fisiunea pancreatică.
Din perspectiva incidenței PEP, incidența PEP în cazul intubației DGT (thromboembolismului pancreatic) este mai mică decât cea în cazul intubației convenționale a căilor biliare. Un studiu prospectiv a evidențiat că incidența PEP după DGT a fost de doar 2,38% la pacienții cu CPRE (pancreatită ulceroasă retrogradă) și intubație dificilă a căilor biliare. Unele studii de specialitate subliniază faptul că, deși DGT are o rată de succes mai mare a intubației căilor biliare, incidența pancreatitei post-DGT este încă mai mare în comparație cu alte măsuri corective, deoarece operația DGT poate provoca leziuni ale canalului pancreatic și ale deschiderii acestuia. În ciuda acestui fapt, consensul intern și internațional subliniază în continuare că, în cazurile de intubație dificilă a căilor biliare, când intubația este dificilă și canalul pancreatic este pătruns greșit în mod repetat, DGT este prima opțiune, deoarece tehnologia DGT are relativ mai puține dificultăți în operare și este relativ ușor de controlat. Este utilizată pe scară largă în intubația selectivă dificilă.
III. Canulare cu ghidaj de sârmă - stent pancreatic, WGC-P5
WGC-PS poate fi numit și metoda de ocupare a stentului de canal pancreatic. Această metodă constă în plasarea stentului de canal pancreatic cufir de ghidarecare intră din greșeală în canalul pancreatic, apoi scoatefir de ghidareși se efectuează canularea căii biliare deasupra stentului.
Un studiu realizat de Hakuta și colab. a arătat că, pe lângă îmbunătățirea ratei generale de succes a intubației prin ghidarea intubației, WGC-PS poate proteja și deschiderea canalului pancreatic și poate reduce semnificativ apariția PEP.
Un studiu asupra WGC-PS realizat de Zou Chuanxin și colab. a arătat că rata de succes a intubației dificile utilizând metoda de ocupare temporară a stentului ductului pancreatic a atins 97,67%, iar incidența PEP a fost semnificativ redusă.
Un studiu a constatat că, atunci când un stent al ductului pancreatic este plasat corect, șansa de pancreatită postoperatorie severă în cazurile dificile de intubație este redusă semnificativ.
Această metodă are încă unele deficiențe. De exemplu, stentul pancreatic introdus în timpul operației ERCP poate fi deplasat; dacă stentul trebuie plasat pentru o perioadă lungă de timp după ERCP, va exista o probabilitate mare de blocare a stentului și obstrucție a canalului. Leziunile și alte probleme duc la o creștere a incidenței PEP. Instituțiile au început deja să studieze stenturi temporare pentru canalul pancreatic care se pot deplasa spontan în afara canalului pancreatic. Scopul este de a utiliza stenturi pentru canalul pancreatic pentru a preveni PEP. Pe lângă reducerea semnificativă a incidenței accidentelor PEP, astfel de stenturi pot evita și alte operații de îndepărtare a stentului și reduc povara asupra pacienților. Deși studiile au arătat că stenturile temporare pentru canalul pancreatic au un efect pozitiv în reducerea PEP, aplicarea lor clinică are încă limitări majore. De exemplu, la pacienții cu canale pancreatice subțiri și multe ramificații, este dificil să se insereze un stent pentru canalul pancreatic. Dificultatea va fi mult crescută, iar această operație necesită un nivel înalt de profesionalism din partea endoscopiștilor. De asemenea, este demn de remarcat faptul că stentul pancreatic plasat nu trebuie să fie prea lung în lumenul duodenal. Un stent excesiv de lung poate provoca perforația duodenală. Prin urmare, alegerea metodei de ocupare a stentului pancreatic trebuie tratată cu prudență.
IV. Sfincterotomie transpancreatică, TPS
Tehnologia TPS este utilizată în general după ce firul ghid intră din greșeală în canalul pancreatic. Septul din mijlocul canalului pancreatic este incizat de-a lungul direcției firului ghid al canalului pancreatic de la ora 11 la ora 12, iar apoi tubul este introdus în direcția canalului biliar până când firul ghid intră în canalul biliar.
Un studiu realizat de Dai Xin și colab. a comparat TPS și alte două tehnologii auxiliare de intubație. Se poate observa că rata de succes a tehnologiei TPS este foarte mare, ajungând la 96,74%, dar nu prezintă rezultate remarcabile în comparație cu celelalte două tehnologii auxiliare de intubație. Avantajele.
S-a raportat că printre caracteristicile tehnologiei TPS se numără următoarele aspecte:
(1) Incizia este mică pentru septul pancreatico-biliar;
(2) Incidența complicațiilor postoperatorii este scăzută;
(3) Selectarea direcției de tăiere este ușor de controlat;
(4) Această metodă poate fi utilizată la pacienții cu intubații repetate ale canalului pancreatic sau cu mameloane în interiorul diverticulului.
Numeroase studii au subliniat că TPS nu numai că poate îmbunătăți eficient rata de succes a intubației dificile a căilor biliare, dar nici nu crește incidența complicațiilor după ERCP. Unii cercetători sugerează că, în cazul intubației ductului pancreatic sau a papilei duodenale mici, TPS ar trebui luată în considerare mai întâi. Cu toate acestea, atunci când se aplică TPS, trebuie acordată atenție posibilității stenozei ductului pancreatic și recurenței pancreatitei, care sunt posibile riscuri pe termen lung ale TPS.
Sfincterotomie precutată în V, PST
Tehnica PST utilizează banda arcuată papilară ca limită superioară a pre-inciziei și direcția orei 1-2 ca delimitare pentru a deschide sfincterul papilar duodenal pentru a găsi deschiderea canalului biliar și pancreatic. Aici, PST se referă în mod specific la tehnica standard de pre-incizie a sfincterului mamelonului care utilizează un bisturiu arcuat. Ca strategie pentru a gestiona intubația dificilă a canalului biliar pentru ERCP, tehnologia PST a fost considerată pe scară largă a fi prima alegere pentru intubația dificilă. Pre-incizia endoscopică a sfincterului mamelonului se referă la incizia endoscopică a mucoasei suprafeței papilei și a unei mici porțiuni de mușchi sfincter printr-un bisturiu de incizie pentru a găsi deschiderea canalului biliar, apoi utilizând un...fir de ghidaresau un cateter pentru intubarea canalului biliar.
Un studiu intern a arătat că rata de succes a PST este de până la 89,66%, ceea ce nu este semnificativ diferit de DGT și TPS. Cu toate acestea, incidența PEP în PST este semnificativ mai mare decât cea a DGT și TPS.
În prezent, decizia de a utiliza această tehnologie depinde de o varietate de factori. De exemplu, un raport a afirmat că PST este cel mai bine utilizată în cazurile în care papila duodenală este anormală sau distorsionată, cum ar fi stenoza duodenală sau malignitatea.
În plus, comparativ cu alte strategii de coping, PST are o incidență mai mare a complicațiilor, cum ar fi PEP, iar cerințele operației sunt ridicate, așa că această operație este cel mai bine efectuată de către endoscopiști experimentați.
VI. Papilotomie cu ac cuțit, NKP
NKP este o tehnică de intubație asistată de ac-cuțit. Când intubația este dificilă, se poate utiliza un ac-cuțit pentru a inciza o parte a papilei sau a sfincterului de la deschiderea papilei duodenale în direcția orei 11-12, apoi se poate utiliza un...fir de ghidaresau cateter pentru inserția selectivă în canalul biliar comun. Ca strategie de adaptare pentru intubația dificilă a canalului biliar, NKP poate îmbunătăți eficient rata de succes a intubației dificile a canalului biliar. În trecut, se credea în general că NKP ar crește incidența PEP în ultimii ani. În ultimii ani, multe rapoarte de analiză retrospectivă au subliniat că NKP nu crește riscul de complicații postoperatorii. Este demn de remarcat faptul că, dacă NKP este efectuată în stadiul incipient al intubației dificile, va fi de mare ajutor pentru îmbunătățirea ratei de succes a intubației. Cu toate acestea, în prezent nu există un consens cu privire la momentul aplicării NKP pentru a obține cele mai bune rezultate. Un studiu a raportat că rata de intubație a NKP aplicată în timpulERCPmai puțin de 20 de minute a fost semnificativ mai mare decât cea a NKP aplicată mai târziu de 20 de minute.
Pacienții cu canulare dificilă a căii biliare vor beneficia cel mai mult de această tehnică dacă prezintă protuberanțe mamelonare sau dilatații semnificative ale căii biliare. În plus, există rapoarte care arată că, în cazurile dificile de intubație, utilizarea combinată a TPS și NKP are o rată de succes mai mare decât aplicarea individuală a acesteia. Dezavantajul este că tehnicile multiple de incizie aplicate la nivelul mamelonului vor crește apariția complicațiilor. Prin urmare, sunt necesare mai multe cercetări pentru a demonstra dacă este necesară alegerea unei pre-incizii precoce pentru a reduce apariția complicațiilor sau combinarea mai multor măsuri de remediere pentru a îmbunătăți rata de succes a intubației dificile.
VII.Fistulotomie cu ac-cuțit,NKE
Tehnica NKF se referă la utilizarea unui ac cuțit pentru a perfora mucoasa la aproximativ 5 mm deasupra mamelonului, folosind curent mixt pentru a inciza strat cu strat în direcția orei 11 până când se găsește structura asemănătoare orificiului sau preaplinul biliar, apoi folosind un fir ghid pentru a detecta fluxul de bilă și incizia țesutului. Intubația selectivă a canalului biliar a fost efectuată la locul icterului. Chirurgia NKF incide deasupra deschiderii mamelonului. Datorită existenței sinusului canalului biliar, aceasta reduce semnificativ deteriorarea termică și mecanică a deschiderii canalului pancreatic, ceea ce poate reduce incidența PEP.
Un studiu realizat de Jin și colab. a subliniat că rata de succes a intubației cu sondă NK poate ajunge la 96,3% și nu există nicio PEP postoperatorie. În plus, rata de succes a NKF în îndepărtarea calculilor este de până la 92,7%. Prin urmare, acest studiu recomandă NKF ca primă alegere pentru îndepărtarea calculilor din canalul biliar comun. Comparativ cu papilomiotomia convențională, riscurile operației NKF sunt încă mai mari, este predispusă la complicații precum perforația și sângerarea și necesită un nivel operațional ridicat din partea endoscopiștilor. Punctul corect de deschidere a ferestrei, adâncimea adecvată și tehnica precisă trebuie toate învățate treptat.
Comparativ cu alte metode pre-incizie, NKF este o metodă mai convenabilă, cu o rată de succes mai mare. Cu toate acestea, această metodă necesită practică pe termen lung și acumulare continuă din partea operatorului pentru a fi competent, deci nu este potrivită pentru începători.
VIII. Repetarea ERCP
Așa cum am menționat mai sus, există numeroase modalități de a gestiona intubația dificilă. Cu toate acestea, nu există nicio garanție de succes de 100%. Literatura de specialitate a subliniat că, atunci când intubația căii biliare este dificilă, în unele cazuri, intubația pe termen lung și multiplă sau efectul de penetrare termică al pre-intubației poate duce la edem al papilei duodenale. Dacă operația continuă, nu numai că intubația căii biliare va fi nereușită, dar va crește și șansa de complicații. Dacă se întâmplă situația de mai sus, puteți lua în considerare întreruperea operației curente.ERCPoperația și efectuați o a doua ERCP la un moment opțional. După dispariția edemului papilar, operația ERCP va fi mai ușoară pentru a realiza o intubație reușită.
Donnellan și colab. au efectuat un al doilea studiuERCPoperație la 51 de pacienți la care ERCP a eșuat după preincizia cu ac cu bisturele, iar 35 de cazuri au avut succes, iar incidența complicațiilor nu a crescut.
Kim și colab. au efectuat o a doua operație ERCP la 69 de pacienți care nu au avut succes.ERCPdupă pre-incizia cu ac-bisturiu, iar 53 de cazuri au avut succes, cu o rată de succes de 76,8%. Restul cazurilor nereușite au fost supuse și unei a treia operații ERCP, cu o rată de succes de 79,7%., iar operațiile multiple nu au crescut apariția complicațiilor.
Yu Li și colab. au efectuat studii secundare electiveERCPpe 70 de pacienți la care ERCP a eșuat după pre-incizia cu ac cu bisturiu, iar 50 de cazuri au avut succes. Rata generală de succes (prima ERCP + ERCP secundară) a crescut la 90,6%, iar incidența complicațiilor nu a crescut semnificativ. Deși rapoartele au dovedit eficacitatea ERCP secundară, intervalul dintre două operații ERCP nu trebuie să fie prea lung, iar în unele cazuri speciale, drenajul biliar întârziat poate agrava afecțiunea.
IX. Drenaj biliar ghidat ecoendoscopic, EUS-BD
EUS-BD este o procedură invazivă care utilizează un ac de puncție pentru a perfora vezica biliară din stomac sau lumenul duodenal sub ghidaj ecografic, a pătrunde în duoden prin papila duodenală și apoi a efectua intubația biliară. Această tehnică include atât abordări intrahepatice, cât și extrahepatice.
Un studiu retrospectiv a raportat că rata de succes a EUS-BD a atins 82%, iar incidența complicațiilor postoperatorii a fost de doar 13%. Într-un studiu comparativ, EUS-BD, comparativ cu tehnologia pre-incizie, a înregistrat o rată de succes a intubației mai mare, ajungând la 98,3%, semnificativ mai mare decât cea de 90,3% a tehnologiei pre-incizie. Cu toate acestea, până în prezent, în comparație cu alte tehnologii, există încă o lipsă de cercetare privind aplicarea EUS pentru cazuri dificile.ERCPintubație. Nu există date suficiente pentru a demonstra eficacitatea tehnologiei de puncție a căilor biliare ghidate prin EUS pentru intubații dificileERCPintubație. Unele studii au arătat că a redus Rolul PEP postoperator nu este convingător.
X. Drenaj colangial transhepatic percutanat, PTCD
PTCD este o altă tehnică de examinare invazivă care poate fi utilizată în combinație cuERCPpentru intubația dificilă a căilor biliare, în special în cazurile de obstrucție biliară malignă. Această tehnică utilizează un ac de puncție pentru a pătrunde percutanat în canalul biliar, a perfora canalul biliar prin papilă și apoi a intuba canalul biliar retrograd printr-un canal rezervat.fir de ghidareUn studiu a analizat 47 de pacienți cu intubație dificilă a căilor biliare care au fost supuși tehnicii de disfuncție posttraumatică transcranio-cerebrală (PTCD), iar rata de succes a atins 94%.
Un studiu realizat de Yang și colab. a subliniat că aplicarea EUS-BD este evident limitată în ceea ce privește stenoza hilară și necesitatea puncționării canalului biliar intrahepatic drept, în timp ce PTCD are avantajele de a se conforma axei canalului biliar și de a fi mai flexibilă în ghidarea dispozitivelor. Intubația canalului biliar ar trebui utilizată la astfel de pacienți.
PTCD este o operație dificilă care necesită o pregătire sistematică pe termen lung și finalizarea unui număr suficient de cazuri. Este dificil pentru începători să finalizeze această operație. PTCD nu este doar dificil de operat, darfir de ghidarepoate, de asemenea, deteriora canalul biliar în timpul avansării.
Deși metodele de mai sus pot îmbunătăți semnificativ rata de succes a intubației dificile a căilor biliare, alegerea trebuie luată în considerare cu atenție. La efectuareaERCP, SGT, DGT, WGC-PS și alte tehnici pot fi luate în considerare; dacă tehnicile de mai sus eșuează, endoscopiștii seniori și experimentați pot efectua tehnici pre-incizie, cum ar fi TPS, NKP, NKF etc.; dacă intubația selectivă a căii biliare nu poate fi finalizată în continuare, se poate efectua o intervenție secundară electivă.ERCPpoate fi selectată; dacă niciuna dintre tehnicile de mai sus nu poate rezolva problema intubației dificile, se pot încerca operații invazive, cum ar fi EUS-BD și PTCD, iar tratamentul chirurgical, dacă este necesar, poate fi selectat.
Noi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., suntem un producător din China specializat în consumabile endoscopice, cum ar fi forcepsuri pentru biopsie, hemoclipuri, capse pentru polipi, ace pentru scleroterapie, catetere de pulverizare, perii de citologie.fir de ghidare, coș de recuperare a pietrelor, cateter nazal de drenaj biliaretc., care sunt utilizate pe scară largă în EMR, ESD,ERCPProdusele noastre sunt certificate CE, iar fabricile noastre sunt certificate ISO. Bunurile noastre au fost exportate în Europa, America de Nord, Orientul Mijlociu și o parte din Asia și se bucură pe scară largă de recunoaștere și apreciere din partea clienților!
Data publicării: 31 ian. 2024