I. Pregătirea pacientului
1. Înțelegerea amplasării, naturii, dimensiunii și perforației obiectelor străine
Se vor efectua radiografii simple sau tomografii computerizate ale gâtului, toracelui, vederilor anteroposterior și lateral sau abdomenului, după cum este necesar, pentru a înțelege localizarea, natura, forma, dimensiunea și prezența perforării corpului străin, dar nu se va efectua un examen cu bariu.
2. Postul și perioada de post cu apă
În mod obișnuit, pacienții țin un post timp de 6 până la 8 ore pentru a goli conținutul stomacului, iar perioada de post cu apă și cea de post cu post potabil poate fi relaxată în mod corespunzător pentru gastroscopie de urgență.
3. Asistență anestezie
Copiii, cei cu tulburări mintale, cei care nu cooperează sau cei cu corpuri străine încrustate, corpuri străine mari, corpuri străine multiple, corpuri străine ascuțite sau operații endoscopice dificile sau care necesită mult timp trebuie operați sub anestezie generală sau intubație endotraheală cu ajutorul unui anestezist. Îndepărtați obiectele străine.
II. Pregătirea echipamentului
1. Selectarea endoscopului
Sunt disponibile toate tipurile de gastroscopie cu vedere frontală. Dacă se estimează că este dificil să se îndepărteze corpul străin sau corpul străin este mare, se utilizează gastroscopia chirurgicală cu două porturi. Endoscoapele cu un diametru exterior mai mic pot fi utilizate pentru sugari și copii mici.
2. Selectarea forcepsului
Depinde în principal de dimensiunea și forma corpului străin. Instrumentele utilizate în mod obișnuit includ forcepsul pentru biopsie, lațul, forcepsul cu trei maxilare, forcepsul plat, forcepsul pentru corpuri străine (forcepsul dinți de șobolan, forcepsul maxilar-gură), coșul pentru îndepărtarea calculilor, sacul plasă pentru îndepărtarea calculilor etc.
Alegerea instrumentului poate fi determinată în funcție de dimensiunea, forma, tipul etc. al corpului străin. Conform rapoartelor din literatura de specialitate, forcepsul cu dinți de șobolan este cel mai utilizat pe scară largă. Rata de utilizare a forcepsului cu dinți de șobolan este de 24,0%~46,6% din totalul instrumentelor utilizate, iar lațele reprezintă 4,0%~23,6%. În general, se consideră că lațele sunt mai bune pentru corpurile străine lungi în formă de tijă. Cum ar fi termometrele, periuțele de dinți, bețișoarele de bambus, pixurile, lingurile etc., poziția capătului acoperit de laț nu trebuie să depășească 1 cm, altfel va fi dificilă ieșirea din cardia.
2.1 Corpuri străine în formă de tijă și corpuri străine sferice
Pentru obiectele străine în formă de tijă, cu o suprafață netedă și un diametru exterior subțire, cum ar fi scobitorile, este mai convenabil să alegeți un clește cu trei fălci, un clește cu dinți de șobolan, un clește plat etc.; pentru obiectele străine sferice (cum ar fi miezuri, bile de sticlă, baterii buton etc.), utilizați un coș de îndepărtare a pietrelor sau o pungă de plasă pentru îndepărtarea pietrelor, care sunt relativ dificil de alunecat.
2.2 Corpuri străine lungi și ascuțite, aglomerări alimentare și pietre uriașe în stomac
Pentru corpurile străine lungi și ascuțite, axa lungă a corpului străin trebuie să fie paralelă cu axa longitudinală a lumenului, cu capătul ascuțit sau capătul deschis orientat în jos și retragându-se în timp ce se injectează aer. Pentru corpurile străine în formă de inel sau corpurile străine cu găuri, este mai sigur să se utilizeze metoda filetului pentru a le îndepărta;
Pentru aglomerările de alimente și pietrele uriașe din stomac, se pot folosi pensete pentru a le zdrobi, apoi pot fi îndepărtate cu o pensetă cu trei fălci sau cu o lață.
3. Echipament de protecție
Folosiți dispozitive de protecție pe cât posibil pentru obiectele străine care sunt dificil de îndepărtat și prezintă riscuri. În prezent, dispozitivele de protecție utilizate în mod obișnuit includ capace transparente, tuburi exterioare și capace de protecție.
3.1 Capac transparent
În timpul operației de îndepărtare a corpului străin, la capătul lentilei endoscopice trebuie utilizat, pe cât posibil, un capac transparent pentru a preveni zgârierea mucoasei de către corpul străin și pentru a dilata esofagul și a reduce rezistența întâlnită la îndepărtarea corpului străin. De asemenea, poate ajuta la fixarea și extragerea corpului străin, ceea ce este benefic pentru îndepărtarea acestuia.
Pentru corpii străini în formă de bandă încorporați în mucoasa esofagiană la ambele capete ale esofagului, se poate utiliza un capac transparent pentru a împinge ușor mucoasa esofagiană în jurul unui capăt al corpului străin, astfel încât un capăt al corpului străin să iasă din peretele mucoasei esofagiene pentru a evita perforația esofagiană cauzată de îndepărtarea directă.
Capacul transparent poate oferi, de asemenea, suficient spațiu pentru funcționarea instrumentului, ceea ce este convenabil pentru detectarea și îndepărtarea corpurilor străine din segmentul îngust al gâtului esofagian.
În același timp, capacul transparent poate folosi aspirația prin presiune negativă pentru a ajuta la absorbția aglomerărilor alimentare și a facilita procesarea ulterioară.
3.2 Carcasă exterioară
Protejând esofagul și mucoasa joncțiunii esofago-gastrice, tubul exterior facilitează îndepărtarea endoscopică a corpilor străini lungi, ascuțiți și multipli, precum și îndepărtarea aglomerărilor alimentare, reducând astfel incidența complicațiilor în timpul îndepărtării corpilor străini din tractul gastrointestinal superior. Crește siguranța și eficacitatea tratamentului.
Supratuburile nu sunt utilizate în mod obișnuit la copii din cauza riscului de a leza esofagul în timpul inserției.
3.3 Capac de protecție
Așezați capacul protector cu susul în jos pe capătul frontal al endoscopului. După fixarea obiectului străin, întoarceți capacul protector și înfășurați obiectul străin atunci când scoateți endoscopul pentru a evita pătrunderea obiectelor străine.
Intră în contact cu membrana mucoasă a tractului digestiv și joacă un rol protector.
4. Metode de tratament pentru diferite tipuri de corpuri străine în tractul gastrointestinal superior
4.1 Mase alimentare în esofag
Rapoartele sugerează că majoritatea maselor alimentare mai mici din esofag pot fi împinse ușor în stomac și lăsate să fie evacuate natural, ceea ce este simplu, convenabil și mai puțin probabil să provoace complicații. În timpul procesului de avansare a gastroscopiei, se poate introduce o umflare adecvată în lumenul esofagian, dar unii pacienți pot prezenta tumori maligne esofagiene sau stenoză anastomotică post-esofagiană (Figura 1). Dacă există rezistență și apăsați violent, aplicarea unei presiuni prea mari va crește riscul de perforație. Se recomandă utilizarea unui coș sau a unei pungi pentru îndepărtarea calculilor pentru a îndepărta direct corpul străin. Dacă bolusul alimentar este mare, puteți utiliza forcepsuri pentru corpuri străine, lanțe etc. pentru a-l zdrobi înainte de a-l diviza. Scoateți-l.
Figura 1 După intervenția chirurgicală pentru cancer esofagian, pacientul a prezentat stenoză esofagiană și retenție de bolus alimentar.
4.2 Obiecte străine scurte și contondente
Majoritatea corpurilor străine scurte și contondente pot fi îndepărtate cu ajutorul forcepsurilor pentru corpuri străine, lațurilor, coșurilor pentru îndepărtarea calculilor, pungilor cu plasă pentru îndepărtarea calculilor etc. (Figura 2). Dacă corpul străin din esofag este dificil de îndepărtat direct, acesta poate fi împins în stomac pentru a-i ajusta poziția și apoi se poate încerca îndepărtarea. Corpurile străine scurte și contondente, cu un diametru >2,5 cm din stomac, trec mai greu prin pilor, iar intervenția endoscopică trebuie efectuată cât mai curând posibil; dacă corpurile străine cu diametre mai mici din stomac sau duoden nu prezintă leziuni gastrointestinale, pot aștepta evacuarea lor naturală. Dacă persistă mai mult de 3-4 săptămâni și tot nu poate fi evacuat, trebuie îndepărtat endoscopic.
Figura 2 Obiecte străine din plastic și metode de îndepărtare
4.3 Corpuri străine
Obiectele străine cu o lungime ≥6 cm (cum ar fi termometre, periuțe de dinți, bețișoare de bambus, pixuri, linguri etc.) nu se elimină ușor în mod natural, așa că sunt adesea colectate cu o lață sau un coș cu pietre.
O capcană poate fi utilizată pentru a acoperi un capăt (la cel mult 1 cm distanță de capăt) și plasată într-un capac transparent pentru a-l scoate. De asemenea, se poate folosi o canulă externă pentru a prinde corpul străin și apoi a-l retrage ușor în canula externă pentru a evita deteriorarea mucoasei.
4.4 Obiecte străine ascuțite
Obiectele străine ascuțite, cum ar fi oasele de pește, oasele de pasăre, protezele dentare, sâmburii de curmale, scobitorile, agrafele de birou, lamele de ras și ambalajele cutiilor de pastile (Figura 3), trebuie tratate cu atenție. Obiectele străine ascuțite care pot deteriora ușor membranele mucoase și vasele de sânge și pot duce la complicații precum perforația trebuie tratate cu atenție. Tratament endoscopic de urgență.
Figura 3 Diferite tipuri de obiecte străine ascuțite
La îndepărtarea corpurilor străine ascuțite de sub un capătÎn cazul endoscopului, este ușor să zgârii mucoasa tractului digestiv. Se recomandă utilizarea unui capac transparent, care poate expune complet lumenul și poate evita zgârieturile peretelui. Încercați să aduceți capătul bont al corpului străin aproape de capătul lentilei endoscopice, astfel încât un capăt al corpului străin să fie plasat în capacul transparent, utilizați o forcepsă pentru corp străin sau o capcană pentru a prinde corpul străin și apoi încercați să mențineți axa longitudinală a corpului străin paralelă cu esofagul înainte de a-l scoate din endoscop. Corpurile străine încorporate într-o parte a esofagului pot fi îndepărtate prin plasarea unui capac transparent pe capătul frontal al endoscopului și intrarea lentă în orificiul de admisie esofagian. Pentru corpurile străine încorporate în cavitatea esofagiană la ambele capete, capătul mai puțin adânc încorporat trebuie slăbit mai întâi, de obicei pe partea proximală, trageți celălalt capăt, reglați direcția obiectului străin astfel încât capătul capului să fie inclus în capacul transparent și scoateți-l. Sau, după ce folosiți un cuțit laser pentru a tăia corpul străin la mijloc, experiența noastră este să slăbim mai întâi arcul aortic sau partea inimii, apoi să o îndepărtăm în etape.
a. Proteze dentare: Când mănânci, tușești sau vorbeștiDe exemplu, pacienții pot cădea accidental de pe proteze și apoi pot pătrunde în tractul gastrointestinal superior prin mișcări de înghițire. Protezele ascuțite cu cleme metalice la ambele capete se încadrează ușor în pereții tractului digestiv, ceea ce face dificilă îndepărtarea. Pentru pacienții la care tratamentul endoscopic convențional eșuează, se pot utiliza mai multe instrumente de prindere pentru a încerca îndepărtarea sub endoscopie cu două canale.
b. Sâmburi de curmale: Sâmburii de curmale încorporați în esofag sunt de obicei ascuțiți la ambele capete, ceea ce poate duce la complicații precum deteriorarea mucoasei.e. sângerări, infecții supurative locale și perforații într-o perioadă scurtă de timp și trebuie tratate cu tratament endoscopic de urgență (Figura 4). Dacă nu există leziuni gastrointestinale, majoritatea calculilor de curmal din stomac sau duoden pot fi excretați în 48 de ore. Cei care nu pot fi excretați pe cale naturală trebuie îndepărtați cât mai curând posibil.
Figura 4 Miez de jujube
Patru zile mai târziu, pacientul a fost diagnosticat cu un corp străin într-un alt spital. Tomografia computerizată a arătat un corp străin în esofag cu perforație. Miezurile ascuțite de jujube de la ambele capete au fost îndepărtate prin endoscopie, iar gastroscopia a fost efectuată din nou. S-a constatat că s-a format o fistulă pe peretele esofagului.
4.5 Obiecte străine mai mari cu muchii lungi și muchii ascuțite (Figura 5)
a. Instalați tubul exterior sub endoscop: Introduceți gastroscopul din centrul tubului exterior, astfel încât marginea inferioară a tubului exterior să fie aproape de marginea superioară a părții curbate a gastroscopului. Introduceți în mod obișnuit gastroscopul lângă corpul străin. Introduceți instrumentele adecvate prin tubul de biopsie, cum ar fi lațe, pense pentru corpuri străine etc. După ce prindeți obiectul străin, introduceți-l în tubul exterior, iar întregul dispozitiv va ieși împreună cu oglinda.
b. Husă de protecție pentru mucoase, confecționată manual: Folosiți husa de protecție pentru degetul mare a mănușilor medicale de cauciuc pentru a realiza o husă de protecție pentru partea frontală a endoscopului, realizată manual. Tăiați-o de-a lungul teșiturii rădăcinii degetului mare a mănușii, în formă de trompetă. Tăiați o mică gaură la vârful degetului și treceți capătul frontal al corpului oglinzii prin gaura mică. Folosiți un inel mic de cauciuc pentru a-l fixa la 1,0 cm distanță de capătul frontal al gastroscopului, puneți-l înapoi în capătul superior al gastroscopului și trimiteți-l împreună cu gastroscopul către corpul străin. Prindeți corpul străin și apoi retrageți-l împreună cu gastroscopul. Husa de protecție se va mișca în mod natural spre corpul străin din cauza rezistenței. Dacă direcția este inversată, aceasta se va înfășura în jurul unor obiecte străine pentru protecție.
Figura 5: Oase de pește ascuțite au fost îndepărtate endoscopic, cu zgârieturi la nivelul mucoasei.
4.6 Corpuri străine metalice
Pe lângă forcepsul convențional, corpurile străine metalice pot fi îndepărtate prin aspirație cu ajutorul unui forceps magnetic pentru corpuri străine. Corpurile străine metalice care sunt mai periculoase sau mai dificil de îndepărtat pot fi tratate endoscopic sub fluoroscopie cu raze X. Se recomandă utilizarea unui coș de îndepărtare a calculilor sau a unei pungi cu plasă pentru îndepărtarea calculilor.
Monedele sunt mai frecvente printre corpurile străine din tractul digestiv al copiilor (Figura 6). Deși majoritatea monedelor din esofag pot fi eliminate pe cale naturală, se recomandă tratamentul endoscopic electiv. Deoarece copiii sunt mai puțin cooperanți, îndepărtarea endoscopică a corpurilor străine la copii se efectuează cel mai bine sub anestezie generală. Dacă moneda este dificil de îndepărtat, aceasta poate fi împinsă în stomac și apoi scoasă afară. Dacă nu există simptome în stomac, puteți aștepta ca aceasta să fie excretată pe cale naturală. Dacă moneda rămâne mai mult de 3-4 săptămâni și nu este expulzată, trebuie tratată endoscopic.
Figura 6 Corpuri străine provenite din monede metalice
4.7 Corpuri străine corozive
Corpii străini corozivi pot provoca cu ușurință leziuni ale tractului digestiv sau chiar necroză. Tratamentul endoscopic de urgență este necesar după diagnosticare. Bateriile sunt cel mai frecvent corp străin coroziv și apar adesea la copiii sub 5 ani (Figura 7). După deteriorarea esofagului, acestea pot provoca stenoză esofagiană. Endoscopia trebuie revizuită în câteva săptămâni. Dacă se formează o strictură, esofagul trebuie dilatat cât mai curând posibil.
Figura 7 Obiect străin în baterie, săgeata roșie indică locația obiectului străin
4.8 Corpuri străine magnetice
Când în tractul gastrointestinal superior sunt prezente mai multe corpuri străine magnetice sau corpuri străine magnetice combinate cu metal, obiectele se atrag reciproc și comprimă pereții tractului digestiv, ceea ce poate provoca cu ușurință necroză ischemică, formarea de fistule, perforație, obstrucție, peritonită și alte leziuni gastrointestinale grave, necesitând tratament endoscopic de urgență. Obiectele străine magnetice individuale trebuie, de asemenea, îndepărtate cât mai curând posibil. Pe lângă forcepsul convențional, corpurile străine magnetice pot fi îndepărtate prin aspirație cu ajutorul unui forceps magnetic pentru corpuri străine.
4.9 Corpuri străine în stomac
Majoritatea sunt brichete, fire de fier, cuie etc., care sunt înghițite în mod deliberat de deținuți. Majoritatea corpurilor străine sunt lungi și mari, trec greu prin cardia și pot zgâria ușor membrana mucoasă. Se recomandă utilizarea prezervativelor combinate cu pense din dinți de șobolan pentru a îndepărta corpurile străine în timpul examinării endoscopice. Mai întâi, introduceți pensele din dinți de șobolan în capătul frontal al endoscopului prin orificiul de biopsie endoscopic. Folosiți pensele din dinți de șobolan pentru a fixa inelul de cauciuc din partea inferioară a prezervativului. Apoi, retrageți pensele din dinți de șobolan spre orificiul de biopsie, astfel încât lungimea prezervativului să fie expusă în afara orificiului de biopsie. Minimizați-l cât mai mult posibil fără a afecta câmpul vizual, apoi introduceți-l în cavitatea gastrică împreună cu endoscopul. După descoperirea corpului străin, introduceți-l în prezervativ. Dacă este dificil de îndepărtat, introduceți prezervativul în cavitatea gastrică și folosiți o pensetă din dinți de șobolan pentru a fixa corpul străin și a-l introduce. În interiorul prezervativului, folosiți un clește din dinți de șobolan pentru a fixa prezervativul și a-l scoate împreună cu oglinda.
4.10 Pietre la stomac
Gastroliții se împart în gastroliți vegetali, gastroliți animali, gastroliți induși de medicamente și gastroliți mixți. Gastroliții vegetativi sunt cei mai frecvenți, fiind cauzați în mare parte de consumul pe stomacul gol a unor cantități mari de curmale, păducel, curmale de iarnă, piersici, țelină, alge marine și nuci de cocos. Cauzate de etc. Gastroliții de origine vegetală, cum ar fi curmale, păducel și jujubele, conțin acid tanic, pectină și gumă. Sub acțiunea acidului gastric, se formează o proteină insolubilă în apă, acid tanic, care se leagă de pectină, gumă, fibre vegetale, coajă și miez. Pietre la stomac.
Pietrele gastrice exercită o presiune mecanică asupra peretelui stomacal și stimulează creșterea secreției de acid gastric, ceea ce poate provoca cu ușurință eroziunea mucoasei gastrice, ulcere și chiar perforație. Pietrele gastrice mici și moi pot fi dizolvate cu bicarbonat de sodiu și alte medicamente și apoi lăsate să fie excretate în mod natural.
Pentru pacienții la care tratamentul medical nu reușește, îndepărtarea endoscopică a calculilor este prima opțiune (Figura 8). Pentru calculii gastrici care sunt dificil de îndepărtat direct sub endoscopie din cauza dimensiunilor lor mari, se pot folosi forcepsuri pentru corpuri străine, lanțe, coșulețe pentru îndepărtarea calculilor etc. pentru a zdrobi direct calculii și apoi a-i îndepărta; pentru cei cu textură dură care nu pot fi zdrobiți, se poate lua în considerare tăierea endoscopică a calculilor, litotriție laser sau tratament cu litotriție electrică de înaltă frecvență; când calculul gastric are mai puțin de 2 cm după spargere, se utilizează forcepsuri cu trei gheare sau forcepsuri pentru corpuri străine pentru a-l îndepărta cât mai mult posibil. Se va avea grijă ca calculii mai mari de 2 cm să fie evacuați în cavitatea intestinală prin stomac și să provoace obstrucție intestinală.
Figura 8 Pietre în stomac
4.11 Pungă de medicamente
Ruptura pungii de medicament va prezenta un risc fatal și este o contraindicație pentru tratamentul endoscopic. Pacienții care nu pot externa pe cale naturală sau care sunt suspectați de ruptură a pungii de medicament trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale.
III. Complicații și tratament
Complicațiile corpului străin sunt legate de natura, forma, timpul de rezidență și nivelul operator al medicului. Principalele complicații includ leziuni ale mucoasei esofagiene, sângerări și infecții perforatorii.
Dacă corpul străin este de dimensiuni mici și nu există leziuni evidente ale mucoasei la scoatere, nu este necesară spitalizarea după operație și se poate urma o dietă ușoară după postul de 6 ore.Pentru pacienții cu leziuni ale mucoasei esofagiene, granule de glutamină, gel de fosfat de aluminiu și alți agenți de protecție a mucoasei pot fi tratați simptomatic. Dacă este necesar, se poate administra nutriție periferică și în repaus alimentar.
Pentru pacienții cu leziuni evidente ale mucoasei și sângerări, tratamentul poate fi efectuat sub vedere endoscopică directă, cum ar fi pulverizarea unei soluții saline de norepinefrină reci ca gheața sau utilizarea de cleme endoscopice din titan pentru închiderea plăgii.
Pentru pacienții la care tomografia computerizată preoperatorie sugerează că corpul străin a penetrat peretele esofagian după îndepărtarea endoscopicăDacă corpul străin rămâne prezent mai puțin de 24 de ore și tomografia computerizată nu constată nicio formare de abces în afara lumenului esofagian, tratamentul endoscopic poate fi efectuat direct. După ce corpul străin este îndepărtat prin endoscop, se utilizează o clemă de titan pentru a fixa peretele interior al esofagului la locul perforației, ceea ce poate opri sângerarea și închide simultan peretele interior al esofagului. O sondă gastrică și o sondă de alimentare jejunală sunt plasate sub vederea directă a endoscopului, iar pacientul este spitalizat pentru tratament continuu. Tratamentul include tratament simptomatic, cum ar fi postul, decompresia gastrointestinală, antibioticele și nutriția. În același timp, trebuie monitorizate cu atenție semnele vitale, cum ar fi temperatura corpului, iar apariția complicațiilor, cum ar fi emfizemul subcutanat al gâtului sau emfizemul mediastinal, trebuie observată în a treia zi după operație. După ce angiografia cu apă iodată arată că nu există scurgeri, se poate permite consumul de alimente și băuturi.
Dacă corpul străin a fost reținut mai mult de 24 de ore, dacă apar simptome de infecție precum febră, frisoane și un număr semnificativ crescut de leucocite, dacă tomografia computerizată (CT) arată formarea unui abces extraluminal în esofag sau dacă au apărut complicații grave, pacienții trebuie transferați în timp util la un centru de intervenții chirurgicale pentru tratament.
IV. Precauții
(1) Cu cât corpul străin rămâne mai mult timp în esofag, cu atât operația va fi mai dificilă și vor apărea mai multe complicații. Prin urmare, intervenția endoscopică de urgență este deosebit de necesară.
(2) Dacă corpul străin este mare, are o formă neregulată sau are țepi, în special dacă se află în mijlocul esofagului și aproape de arcul aortic și este dificil de îndepărtat endoscopic, nu îl scoateți cu forța. Este mai bine să solicitați consult multidisciplinar și pregătire pentru intervenția chirurgicală.
(3) Utilizarea rațională a dispozitivelor de protecție esofagiană poate reduce apariția complicațiilor.
Noastreforceps de prindere de unică folosințăse utilizează împreună cu endoscoapele moi, intrând în cavitatea corpului uman, cum ar fi tractul respirator, esofagul, stomacul, intestinul și așa mai departe, prin canalul endoscopului, pentru a prinde țesuturi, pietre și corpuri străine, precum și pentru a scoate stenturile.
Data publicării: 26 ian. 2024