Tratamentul endoscopic al tumorilor submucoase ale tractului digestiv: 3 puncte majore rezumate într -un singur articol

Tumorile submucoase (SMT) ale tractului gastrointestinal sunt leziuni crescute provenite din mucoasa muscularis, submucoasă sau muscularis proprii și pot fi, de asemenea, leziuni extraluminale. Odată cu dezvoltarea tehnologiei medicale, opțiunile tradiționale de tratament chirurgical au intrat treptat în epoca tratamentului minim invaziv, cum ar fi LChirurgie aparoscopică și chirurgie robotică. Cu toate acestea, în practica clinică, se poate constata că „chirurgia” nu este potrivită pentru toți pacienții. În ultimii ani, valoarea tratamentului endoscopic a primit treptat atenție. Cea mai recentă versiune a consensului expertului chinez cu privire la diagnosticul endoscopic și tratamentul SMT a fost lansată. Acest articol va învăța pe scurt cunoștințele relevante.

1. Caracterul epidemic SMTristicile

(1) Incidența SMT este inegală în diferite părți ale tractului digestiv, iar stomacul este cel mai frecvent sit pentru SMT.

Incidența lui VariouS Părți ale tractului digestiv sunt inegale, tractul digestiv superior fiind mai frecvent. Dintre aceștia, 2/3 apar în stomac, urmate de esofag, duoden și colon.

(2) HistopatologicaL tipurile de SMT sunt complexe, dar majoritatea SMT sunt leziuni benigne și doar câteva sunt maligne.

A.SMT include nrLeziuni N-neoplazice, cum ar fi țesutul pancreatic ectopic și leziunile neoplazice.

B.AMong leziunea neoplazicăS, leiomioame gastrointestinale, lipome, adenoame Brucella, tumori cu celule granuloase, schwannome și tumorile Glomus sunt în mare parte benigne, iar mai puțin de 15% pot apărea ca țesut învață răul.

C. Stroma gastrointestinalăT Tumorile (GIST) și tumorile neuroendocrine (NET) în SMT sunt tumori cu un anumit potențial malign, dar acest lucru depinde de dimensiunea, locația și tipul său.

D. Locația SMT este legată dela clasificarea patologică: a. Leiomioamele sunt un tip patologic comun de SMT în esofag, reprezentând 60% până la 80% din SMT -uri esofagiene și sunt mai susceptibile să apară în segmentele mijlocii și inferioare ale esofagului; B. Tipurile patologice de SMT gastric sunt relativ complexe, cu GIST, LeiomyoMA și pancreasul ectopic sunt cele mai frecvente. Printre SMT gastric, GIST se găsește cel mai frecvent în fondul și corpul stomacului, leiomomul este de obicei localizat în cardia și partea superioară a corpului, iar pancreasul ectopic și pancreasul ectopic sunt cele mai frecvente. Lipomele sunt mai frecvente în antrul gastric; C. Lipomele și chisturile sunt mai frecvente în părțile descendente și bulboase ale duodenului; D. În SMT a tractului gastrointestinal inferior, lipomele sunt predominante în colon, în timp ce plasele sunt predominante în rect.

(3) Utilizați CT și RMN pentru a clasifica, trata și evalua tumorile. Pentru SMT -uri care sunt suspectate că sunt potențial maligne sau au tumori mari (de mult timpSunt recomandate diametrul> 2 cm), CT și RMN.

Alte metode imagistice, inclusiv CT și RMN, au, de asemenea, o importanță deosebită pentru diagnosticul SMT. Acestea pot afișa direct locația apariției tumorii, a modelului de creștere, a dimensiunii leziunii, a formei, a prezenței sau a absenței lobulației, densității, omogenității, gradului de îmbunătățire și conturului de delimitare etc., și pot găsi dacă și gradul de grosimeEningul peretelui gastrointestinal. Mai important, aceste examene imagistice pot detecta dacă există invazia structurilor adiacente ale leziunii și dacă există metastaze în peritoneul, ganglionii limfatici înconjurători și alte organe. Ele sunt principala metodă pentru evaluarea clinică, tratamentul și evaluarea prognosticului tumorilor.

(4) Prelevarea de țesuturi nu este recuperatăMmended pentru SMT -uri benigne care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoame, chisturi și pancreas ectopice.

Pentru leziunile suspectate de a fi maligne sau atunci când endoscopia convențională combinată cu EUS nu poate evalua leziunile benigne sau maligne, poate fi utilizată aspirația/biopsia cu ac fin ghidat de EUS (ultrasonografia endoscopică ghidată fin nAspirația/biopsia EEDLE, EUS-FNA/FNB), biopsia inciziei mucoasei (biopsie asistată de mucoSalincisiune, MIAB), etc. Eșantionarea eșantionării de biopsie pentru evaluarea patologică preoperatorie. Având în vedere limitările EUS-FNA și impactul ulterior asupra rezecției endoscopice, pentru cei care sunt eligibili pentru o intervenție chirurgicală endoscopică, la premisa de a se asigura că tumora poate fi rezecată complet, unitățile cu tehnologie de tratament endoscopic matur poate fi tratată prin experimentate endoscopistul efectuează rezecția endoscopică direct, fără a obține diagnosticul patologic preoperant.

Orice metodă de obținere a eșantioanelor patologice înainte de operație este invazivă și va deteriora mucoasa sau va provoca aderența la țesutul submucos, crescând astfel dificultatea de intervenție chirurgicală și, eventual, creșterea riscurilor de sângerare, Perforația și diseminarea tumorii. Prin urmare, biopsia preoperatorie nu este neapărat necesară. Necesare, în special pentru SMT -uri care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoame, chisturi și pancreas ectopice, nu este necesară prelevare de țesuturi.

2. Tratat endoscopic SMTnt

(1) Principiile tratamentului

Leziunile care nu au metastază a ganglionilor limfatici sau un risc foarte scăzut de metastază a ganglionilor limfatici, pot fi rezecate complet folosind tehnici endoscopice și au un risc scăzut de reziduu și recurență sunt potrivite pentru rezecția endoscopică dacă tratamentul este necesar. Îndepărtarea completă a tumorii minimizează tumora reziduală și riscul de recurență.Principiul tratamentului fără tumori trebuie urmat în timpul rezecției endoscopice, iar integritatea capsulei tumorale ar trebui să fie asigurată în timpul rezecției.

(2) indicații

I.Tumors cu potențial malign suspectat de examinarea preoperatorie sau confirmați de patologia biopsiei, în special de cei suspectați de GIST cu o evaluare preoperatorie a unei lungimi tumorale de ≤2cm și un risc scăzut de recurență și metastaze și cu posibilitatea rezecției complete, poate fi rezecat endoscopic; Pentru tumorile cu un diametru lung pentru suspiciunea cu risc scăzut> 2cm, dacă nodul limfatic sau metastaza îndepărtată a fost exclusă de la evaluarea preoperatorie, pe premisa de a se asigura că tumora poate fi rezecată complet, o intervenție chirurgicală endoscopică poate fi efectuată de endoscopisti experimentați într-o unitate cu tehnologie de tratament endoscopic matoscopic. rezecţie.

ii. Simptomatic (de exemplu, sângerare, obstrucție) Smt.

III.Pantieni ale căror tumori sunt suspectate a fi benigne prin examinare preoperatorie sau confirmați de patologie, dar nu pot fi urmate în mod regulat sau ale căror tumori se măresc într-o perioadă scurtă de timp în perioada de urmărire și care au o dorință puternicăE pentru tratamentul endoscopic.

(3) Contraindicații

i. Identificați leziunile care mă autastazizat la ganglioni limfatici sau situri îndepărtate.

ii. Pentru unii SMT cu limfată clarănodesau metastaze îndepărtate, este necesară biopsia în vrac pentru a obține patologie, care poate fi considerată o contraindicație relativă.

iii. După preoperator detaliatEvaluare, se stabilește că starea generală este slabă și o intervenție chirurgicală endoscopică nu este posibilă.

Leziunile benigne, cum ar fi lipomul și pancreasul ectopic, nu provoacă, în general, simptome precum durere, sângerare și obstrucție. Când sMT se manifestă ca eroziune, ulcer sau crește rapid într -o perioadă scurtă de timp, posibilitatea de a fi o leziune malignă crește.

(4) Alegerea rezecției Method

Rezecția endoscopică: pentruSMT care este relativ superficial, iese în cavitate, așa cum este determinat de examenele preoperatorii EUS și CT și poate fi rezecat complet la un moment dat cu o rezecție de capcană endoscopică.

Studiile interne și străine au confirmat că este sigur și eficient în SMT superficial <2cm, cu un risc de sângerare de 4% până la 13% și o perforațierisc de 2% până la 70%.

Excavare submucoasă endoscopică, ESE: Pentru SMT -uri cu un diametru lung ≥2 cm sau dacă examenele de imagistică preoperatorie, cum ar fi EUS și CT, confirmăLa tumora iese în cavitate, ESE este fezabilă pentru rezecția cu mânecă endoscopică a SMT -urilor critice.

ESE urmărește obiceiurile tehnice aleDisecția submucoasă endoscopică (ESD) și rezecția mucoasei endoscopice și folosește în mod obișnuit o incizie circulară „flip-top” în jurul tumorii pentru a îndepărta mucoasa care acoperă SMT și expune complet tumora. , pentru a atinge scopul conservării integrității tumorii, îmbunătățirea radicalității intervenției chirurgicale și reducerea complicațiilor intraoperatorii. Pentru tumorile ≤1,5 ​​cm, se poate obține o rată completă de rezecție de 100%.

Rezecție endoscopică de tunel submucosIon, ster: pentru SMT provenind din Muscularis proprii din esofag, hilum, curbură mai mică a corpului gastric, antrum gastric și rect, care sunt ușor de stabilit tuneluri, iar diametrul transversal este ≤ 3,5 cm, STER poate fi metoda de tratament preferată.

STER este o nouă tehnologie dezvoltată pe baza sfincterotomiei esofagiene endoscopice perorale (poem) și este o extensie a ESD Technologie. Rata de rezecție în bloc a STER pentru tratamentul SMT atinge 84,9% până la 97,59%.

Rezecție endoscopică cu grosime completăIon, EFTR: Poate fi utilizat pentru SMT unde este dificil să se stabilească un tunel sau unde diametrul transversal maxim al tumorii este ≥3,5 cm și nu este potrivit pentru ster. Dacă tumora iese sub membrana violet sau crește în afara unei părți a cavității, iar tumora se constată că este strâns aderentă la stratul de serosa în timpul operației și nu poate fi separată, poate fi utilizată. EFTR efectuează tratament endoscopic.

Suturarea corectă a perforațieiSite -ul după EFTR este cheia succesului EFTR. Pentru a evalua cu exactitate riscul de reapariție a tumorii și pentru a reduce riscul de diseminare a tumorii, nu se recomandă tăierea și eliminarea eșantionului tumoral rezecat în timpul EFTR. Dacă este necesar să îndepărtați tumora în bucăți, perforația trebuie reparată mai întâi pentru a reduce riscul de însămânțare și răspândire a tumorii. Unele metode de suturing includ: sutura de clemă metalică, sutura de tăiere de aspirație, tehnica de sutură a plasturelor omentale, metoda „Sutura pungului de poșetă” a frânghiei de nylon combinate cu clema metalică, sistemul de închidere a clipurilor metalice (peste clipul de aplicare, otsc) sutura supraestimată și alte tehnologii noi pentru a repara rănirile gastrointestinale și tranzacționarea cu sângerare, etc.

(5) Complicații postoperatorii

Sângerare intraoperatorie: sângerare care face ca hemoglobina pacientului să scadă cu mai mult de 20 g/L.
Pentru a preveni sângerarea intraoperatorie masivă,În timpul funcționării trebuie să se efectueze o injecție submucoasă suficientă pentru a expune vasele de sânge mai mari și pentru a facilita electrocoagularea pentru a opri sângerarea. Sângerarea intraoperatorie poate fi tratată cu diverse cuțite de incizie, forceps hemostatice sau agrafe metalice și hemostaza preventivă a vaselor de sânge expuse găsite în timpul procesului de disecție.

Sângerare postoperatorie: sângerarea postoperatorie se manifestă ca sânge de vărsături, Melena sau sânge în scaun. În cazuri severe, poate apărea șoc hemoragic. Apare mai ales în termen de 1 săptămână după operație, dar poate apărea și la 2 până la 4 săptămâni după operație.

Sângerarea postoperatorie este adesea legată deFactori precum controlul slab al tensiunii arteriale postoperatorii și coroziunea vaselor de sânge reziduale de către acidul gastric. În plus, sângerarea postoperatorie este, de asemenea, legată de locația bolii și este mai frecventă în antrul gastric și rectul scăzut.

Perforația întârziată: de obicei se manifestă ca distensie abdominală, agravarea durerii abdominale, semne de peritonită, febră și examinare imagistică arată acumularea de gaze sau acumularea crescută de gaze în comparație cu înainte.

Este legat în mare parte de factori precum suturarea slabă a rănilor, electrocoagularea excesivă, ridicarea prea devreme pentru a se deplasa, consumând prea mult Earl, controlul slab al zahărului din sânge și eroziunea rănilor de către acidul gastric. o. Dacă rana este mare sau adâncă sau rana are fisModificări sigure, timpul de repaus la pat și timpul de post ar trebui să fie extins în mod corespunzător, iar decompresia gastrointestinală ar trebui să fie efectuate după operație (pacienții după o intervenție chirurgicală a tractului gastrointestinal mai scăzut ar trebui să aibă drenaj al canalului anal); b. Pacienții diabetici ar trebui să -și controleze strict glicemia; Cei cu perforații mici și infecții toracice ușoare și abdominale ar trebui să li se administreze tratamente precum postul, anti-infecția și suprimarea acidului; C. Pentru cei cu effuzie, pot fi introduse drenaj piept închis și puncție abdominală pentru a menține un drenaj neted; D. Dacă infecția nu poate fi localizată după tratamentul conservator sau este combinată cu o infecție toracoabdominală severă, ar trebui să se efectueze laparoscopie chirurgicală cât mai curând posibil, iar repararea perforației și drenarea abdominală.

Complicații legate de gaz: inclusiv subcutaNeous emfizem, pneumomediastinum, pneumotorax și pneumoperitoneum.

Emfizem subcutanat intraoperator (arătat ca emfizem pe față, gât, perete piept și scrot) și pneumofisem mediastinal (SÎndepărtarea epiglotei poate fi găsită în timpul gastroscopiei), de obicei, nu necesită un tratament special, iar emfizemul se va rezolva în general pe cont propriu.

Pneumotorax sever apare dChirurgie de urgență [presiunea căilor respiratorii depășește 20 mmHg în timpul operației

)înrădăcinată.

Pentru pacienții cu pneumoperitoneu evident în timpul operației, utilizați un ac de pneumoperitoneu pentru a puncta punctul McFarlandÎn abdomenul inferior drept pentru a dezumfla aerul și a lăsa acul de puncție la locul lor până la sfârșitul operației, apoi îndepărtați -l după ce confirmați că nu este descărcat niciun gaz evident.

Fistula gastrointestinală: lichidul digestiv cauzat de chirurgia endoscopică curge în piept sau cavitatea abdominală printr -o scurgere.
Fistulele mediastinale esofagiene și fistulele esofagoracice sunt frecvente. Odată ce apare o fistulă, efectuați drenajul pieptului închis la întreținereîn drenaj neted și oferă un suport nutrițional adecvat. Dacă este necesar, pot fi utilizate clipuri metalice și diverse dispozitive de închidere, sau acoperirea completă poate fi reciclată. Stenturile și alte metode sunt utilizate pentru a blocafistula. Cazurile severe necesită o intervenție chirurgicală promptă.

3. Managementul optoperator (fOLLOW-UP)

(1) Leziuni benigne:Patologie sUggests că leziunile benigne, cum ar fi lipoma și leiomomul nu necesită o monitorizare obișnuită obligatorie.

(2) SMT fără malignPotențial de furnici:De exemplu, plasele rectale de 2cm și un nivel mediu și cu risc ridicat, trebuie efectuate stadializare completă și ar trebui să fie luate în considerare tratamente suplimentare (chirurgie, chemoradioterapie, terapie țintită). trata). Formularea planului ar trebui să se bazeze pe consultare multidisciplinară și pe bază individuală.

(3) potențial malign scăzut SMT:De exemplu, GIST-ul cu risc scăzut trebuie evaluat prin EUS sau imagistica la fiecare 6 până la 12 luni după tratament, apoi tratate conform instrucțiunilor clinice.

(4) SMT cu potențial malign mediu și ridicat:Dacă patologia postoperatorie confirmă plasa gastrică de tip 3, plasa colorectală cu o lungime> 2cm și un aspect de risc mediu și ridicat, trebuie efectuate stadializare completă și ar trebui să fie luate în considerare tratamente suplimentare (chirurgie, chemoradioterapie, terapie țintită). trata). Formularea planului ar trebui să se bazeze pe[Despre SUA 0118.Docx] Consultare multidisciplinară și în mod individual.