Tratamentul endoscopic al tumorilor submucoase ale tractului digestiv: 3 puncte majore rezumate într-un articol

Tumorile submucoase (SMT) ale tractului gastrointestinal sunt leziuni crescute care provin din mucoasa musculară, submucoasa sau musculara propria și pot fi, de asemenea, leziuni extraluminale.Odată cu dezvoltarea tehnologiei medicale, opțiunile tradiționale de tratament chirurgical au intrat treptat în era tratamentului minim invaziv, cum ar fi lchirurgie aparoscopică și chirurgie robotică.Cu toate acestea, în practica clinică, se poate constata că „chirurgia” nu este potrivită pentru toți pacienții.În ultimii ani, valoarea tratamentului endoscopic a primit treptat atenție.Cea mai recentă versiune a consensului experților chinezi privind diagnosticul endoscopic și tratamentul SMT a fost lansată.Acest articol va învăța pe scurt cunoștințele relevante.

1.SMT caracter epidemicristicii

(1) Incidența SMT este neuniform în diferite părți ale tractului digestiv, iar stomacul este cel mai frecvent loc pentru SMT.

Incidența diverselorPărțile tractului digestiv sunt neuniforme, tractul digestiv superior fiind mai frecvent.Dintre acestea, 2/3 apar în stomac, urmate de esofag, duoden și colon.

(2) Aspectul histopatologicl tipurile de SMT sunt complexe, dar majoritatea SMT sunt leziuni benigne și doar câteva sunt maligne.

A.SMT include nrleziuni n-neoplazice, cum ar fi țesutul pancreatic ectopic și leziunile neoplazice.

B.Dintre leziunile neoplazices, leiomioamele gastrointestinale, lipoamele, adenoamele Brucella, tumorile cu celule granuloase, schwannoamele și tumorile glomusului sunt în mare parte benigne și mai puțin de 15% pot apărea ca țesut Learn evil.

C.Stroma gastrointestinalăl tumorile (GIST) și tumorile neuroendocrine (NET) în SMT sunt tumori cu un anumit potențial malign, dar acest lucru depinde de dimensiunea, localizarea și tipul acesteia.

D. Locația SMT este legatăla clasificarea patologică: a.Leiomioamele sunt un tip patologic obișnuit de SMT în esofag, reprezentând 60% până la 80% din SMT-urile esofagiene și sunt mai probabil să apară în segmentele mijlocii și inferioare ale esofagului;b. Tipurile patologice de SMT gastric sunt relativ complexe, cu GIST, leiomioma si pancreasul ectopic fiind cele mai frecvente.Dintre SMT gastric, GIST se găsește cel mai frecvent în fundul de ochi și corpul stomacului, leiomiomul este de obicei localizat în cardia și partea superioară a corpului, iar pancreasul ectopic și pancreasul ectopic sunt cele mai frecvente.Lipoamele sunt mai frecvente în antrul gastric;c.Lipoamele și chisturile sunt mai frecvente în părțile descendente și bulboase ale duodenului;d.În SMT al tractului gastrointestinal inferior, lipoamele sunt predominante în colon, în timp ce NET sunt predominante în rect.

(3) Utilizați CT și RMN pentru a clasifica, trata și evalua tumorile.Pentru SMT care sunt suspectate a fi potențial maligne sau au tumori mari (lungidiametru > 2 cm), se recomandă CT și RMN.

Alte metode imagistice, inclusiv CT și RMN, sunt, de asemenea, de mare importanță pentru diagnosticul SMT.Ele pot afișa direct locația apariției tumorii, modelul de creștere, dimensiunea leziunii, forma, prezența sau absența lobulației, densitatea, omogenitatea, gradul de îmbunătățire și conturul limită etc. și pot afla dacă și gradul de grosime.Mai important, aceste examinări imagistice pot detecta dacă există o invazie a structurilor adiacente ale leziunii și dacă există metastaze în peritoneul din jur, ganglionii limfatici și alte organe.Ele sunt metoda principală pentru gradarea clinică, tratamentul și evaluarea prognosticului tumorilor.

(4) Prelevarea de țesut nu este recorecomandat pentru SMT benigne care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoamele, chisturile și pancreasul ectopic.

Pentru leziunile suspectate a fi maligne sau când endoscopia convențională combinată cu EUS nu poate evalua leziunile benigne sau maligne, se poate folosi aspirația/biopsia cu ac fin ghidată de EUS (ecografia endoscopica ghidată fin naspirație/biopsie de vulcan, EUS-FNA/FNB), biopsie incizie mucoasei (biopsie asistată de mucoaselincizie, MIAB), etc. efectuează prelevarea biopsiei pentru evaluarea patologică preoperatorie.Având în vedere limitările EUS-FNA și impactul ulterior asupra rezecției endoscopice, pentru cei care sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală endoscopică, pe premisa de a se asigura că tumora poate fi rezecata complet, unitățile cu tehnologie matură de tratament endoscopic pot fi tratate cu experiență. Endoscopistul efectuează rezecția endoscopică direct fără a obține diagnosticul patologic preoperator.

Orice metoda de obtinere a probelor patologice inainte de interventie chirurgicala este invaziva si va deteriora mucoasa sau va determina aderenta la tesutul submucos, crescand astfel dificultatea interventiei chirurgicale si eventual cresterea riscurilor de sangerare, perforație și diseminare tumorală.Prin urmare, biopsia preoperatorie nu este neapărat necesară.Necesar, în special pentru SMT care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoamele, chisturile și pancreasul ectopic, nu este necesară prelevarea de țesut.

2. Tratament endoscopic SMTnt

(1)Principii de tratament

Leziunile care nu prezintă metastaze ganglionare sau risc foarte scăzut de metastază ganglionară, pot fi rezecate complet folosind tehnici endoscopice și au un risc scăzut de reziduuri și recidive sunt potrivite pentru rezecția endoscopică dacă este necesar tratamentul.Îndepărtarea completă a tumorii minimizează tumora reziduală și riscul de recidivă.Theprincipiul tratamentului fără tumori trebuie urmat în timpul rezecției endoscopice, iar integritatea capsulei tumorale trebuie asigurată în timpul rezecției.

(2)Indicatii

i. Tumori cu potenţial malign suspectate prin examen preoperator sau confirmate prin biopsie, în special cele suspectate de GIST cu evaluare preoperatorie a lungimii tumorii ≤2cm și risc scăzut de recidivă și metastază, și cu posibilitatea de rezecție completă, poate fi rezecat endoscopic;pentru tumorile cu diametru lung Pentru GIST suspectat cu risc scăzut >2 cm, dacă ganglionii sau metastazele la distanță au fost excluse de la evaluarea preoperatorie, pe premisa de a se asigura că tumora poate fi rezecata complet, intervenția chirurgicală endoscopică poate fi efectuată de endoscopiști cu experiență în o unitate cu tehnologie matură de tratament endoscopic.rezecţie.

ii.SMT simptomatică (de exemplu, sângerare, obstrucție).

iii. Pacienții ale căror tumori sunt suspectate a fi benigne prin examinarea preoperatorie sau confirmate prin patologie, dar nu pot fi urmăriți în mod regulat sau ale căror tumori se măresc într-o perioadă scurtă de timp în perioada de urmărire și care au o dorință puternicăe pentru tratament endoscopic.

(3)Contraindicații

i.Identificați leziunile care mă autastasized la ganglioni limfatici sau locuri îndepărtate.

ii.Pentru unele SMT cu limfa limpedenodesau metastaze la distanță, biopsia în vrac este necesară pentru obținerea patologiei, care poate fi privită ca o contraindicație relativă.

iii.După preoperatorie detaliatăevaluare, se determină că starea generală este precară și nu este posibilă intervenția chirurgicală endoscopică.

Leziunile benigne, cum ar fi lipomul și pancreasul ectopic, în general, nu provoacă simptome precum durere, sângerare și obstrucție.Cand esteMT se manifestă ca eroziune, ulcer, sau crește rapid într-o perioadă scurtă de timp, crește posibilitatea ca aceasta să fie o leziune malignă.

(4) Alegerea metodei de rezecțied

Rezecție endoscopică a capțului: PentruSMT care este relativ superficial, iese în cavitate, așa cum este determinat de examinările preoperatorii EUS și CT, și poate fi rezecat complet la un moment dat cu o capcană, se poate folosi rezecția endoscopică a capțului.

Studii interne și străine au confirmat că este sigur și eficient în SMT superficial <2cm, cu un risc de sângerare de 4% până la 13% și o perforațierisc de 2% până la 70%.

Excavare endoscopică submucoasă, ESE: Pentru SMT cu un diametru lung ≥2 cm sau dacă examinările imagistice preoperatorii, cum ar fi EUS și CT confirmăla nivelul tumorii iese în cavitate, ESE este fezabilă pentru rezecția endoscopică a manșonului SMT critice.

ESE urmează obiceiurile tehnice aledisecția endoscopică submucoasă (ESD) și rezecția endoscopică a mucoasei și utilizează în mod obișnuit o incizie circulară „flip-top” în jurul tumorii pentru a îndepărta mucoasa care acoperă SMT și pentru a expune complet tumora., pentru a atinge scopul de a păstra integritatea tumorii, de a îmbunătăți radicalitatea intervenției chirurgicale și de a reduce complicațiile intraoperatorii.Pentru tumorile ≤1,5 ​​cm, se poate obține o rată de rezecție completă de 100%.

Rezectie endoscopica de tunel submucosion, STER : Pentru SMT care provine din muscularis propria din esofag, hil, curbura mai mică a corpului gastric, antrul gastric și rect, care sunt tuneluri ușor de stabilit, iar diametrul transversal este ≤ 3,5 cm, STER poate fi preferat metoda de tratament.

STER este o nouă tehnologie dezvoltată pe baza sfincterotomiei esofagiene endoscopice perorale (POEM) și este o extensie a tehnologiei ESD.noologie.Rata de rezecție en bloc a STER pentru tratamentul SMT ajunge la 84,9% până la 97,59%.

Rezectie endoscopica de grosime completaion,EFTR :Poate fi utilizat pentru SMT unde este dificil să se stabilească un tunel sau unde diametrul transversal maxim al tumorii este ≥3,5 cm și nu este potrivit pentru STER.Dacă tumora iese sub membrana violet sau crește în afara unei părți a cavității și se constată că tumora este strâns aderentă la stratul seros în timpul intervenției chirurgicale și nu poate fi separată, poate fi utilizată.EFTR efectuează tratament endoscopic.

Sutura corectă a perforațieisite-ul după EFTR este cheia succesului EFTR.Pentru a evalua cu acuratețe riscul de recidivă tumorală și pentru a reduce riscul de diseminare a tumorii, nu se recomandă tăierea și îndepărtarea specimenului tumoral rezecat în timpul EFTR.Dacă este necesară îndepărtarea tumorii în bucăți, perforația trebuie reparată mai întâi pentru a reduce riscul de însămânțare și răspândire a tumorii.Unele metode de suturare includ: sutură cu clemă metalică, sutură cu clemă cu ventuză, tehnica de sutură a plasturelui omental, metoda „sutură pungă de poșetă” a frânghiei de nailon combinată cu clemă metalică, sistem de închidere cu clemă metalică cu greble (peste clema de lunetă, OTSC) sutură OverStitch și altele noi tehnologii pentru repararea leziunilor gastrointestinale și tratarea sângerărilor etc.

(5) Complicații postoperatorii

Sângerare intraoperatorie: Sângerare care face ca hemoglobina pacientului să scadă cu mai mult de 20 g/L.
Pentru a preveni sângerarea masivă intraoperatorie,trebuie efectuată suficientă injecție submucoasă în timpul operației pentru a expune vasele de sânge mai mari și pentru a facilita electrocoagularea pentru a opri sângerarea.Sângerarea intraoperatorie poate fi tratată cu diverse cuțite de incizie, pense hemostatice sau cleme metalice și hemostază preventivă a vaselor de sânge expuse găsite în timpul procesului de disecție.

Sângerare postoperatorie: Sângerarea postoperatorie se manifestă prin vărsături cu sânge, melenă sau sânge în scaun.În cazuri severe, poate apărea șoc hemoragic.Apare mai ales în decurs de 1 săptămână după operație, dar poate apărea și la 2 până la 4 săptămâni după operație.

Sângerarea postoperatorie este adesea legată defactori precum controlul slab postoperator al tensiunii arteriale și coroziunea vaselor de sânge reziduale de către acidul gastric.În plus, sângerarea postoperatorie este, de asemenea, legată de localizarea bolii și este mai frecventă în antrul gastric și rectul inferior.

Perforație întârziată: se manifestă de obicei ca distensie abdominală, agravare a durerii abdominale, semne de peritonită, febră, iar examenul imagistic arată acumulare de gaze sau o acumulare crescută de gaze comparativ cu anterior.

Este în mare parte legată de factori precum sutura proastă a rănilor, electrocoagularea excesivă, trezirea prea devreme pentru a vă deplasa, mâncatul prea mult, controlul slab al zahărului din sânge și eroziunea rănilor de către acidul gastric.A.Dacă rana este mare sau adâncă sau rana are fisschimbări asemănătoare, timpul de repaus la pat și timpul de post ar trebui extinse în mod corespunzător și decompresia gastrointestinală trebuie efectuată după intervenție chirurgicală (pacienții după intervenția chirurgicală a tractului gastrointestinal inferior trebuie să aibă drenaj de canal anal);b.Pacienții cu diabet ar trebui să-și controleze strict glicemia;celor cu perforații mici și infecții ușoare toracice și abdominale ar trebui să li se administreze tratamente precum post, antiinfecție și supresie acidă;c.Pentru cei cu revărsare, se poate efectua drenaj toracic închis și puncție abdominală Trebuie plasate tuburi pentru a menține drenajul neted;d.Dacă infecția nu poate fi localizată după tratament conservator sau este combinată cu infecție toracoabdominală severă, trebuie efectuată cât mai curând posibil laparoscopia chirurgicală și trebuie efectuată repararea perforației și drenajul abdominal.

Complicații legate de gaze: inclusiv subcutanataemfizem neos, pneumomediastin, pneumotorax și pneumoperitoneu.

Emfizem subcutanat intraoperator (prezentat ca emfizem pe față, gât, peretele toracic și scrot) și pneumofizem mediastinal (sîn timpul gastroscopiei poate fi găsită înflorirea epiglotei) de obicei nu necesită tratament special, iar emfizemul se va rezolva în general de la sine.

Apare pneumotorax sever during chirurgie [presiunea căilor respiratorii depășește 20 mmHg în timpul intervenției chirurgicale

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, confirmată prin radiografie toracică de urgență la pat], intervenția chirurgicală poate fi adesea continuată după dra toracică închisăinage.

Pentru pacienții cu pneumoperitoneu evident în timpul operației, utilizați un ac de pneumoperitoneu pentru a perfora punctul McFarlandîn abdomenul inferior drept pentru a dezumfla aerul și lăsați acul de puncție pe loc până la sfârșitul operației, apoi scoateți-l după ce ați confirmat că nu se descarcă niciun gaz evident.

Fistula gastrointestinală: lichidul digestiv cauzat de intervenția chirurgicală endoscopică curge în piept sau în cavitatea abdominală printr-o scurgere.
Fistulele esofagiene mediastinale și fistulele esofagotoracice sunt frecvente.Odată ce apare o fistulă, efectuați drenaj toracic închis la maintaîn drenaj neted și oferă suport nutrițional adecvat.Dacă este necesar, se pot folosi cleme metalice și diverse dispozitive de închidere sau se poate recicla întregul înveliș.Stenturile și alte metode sunt folosite pentru a blocafistula.Cazurile severe necesită intervenție chirurgicală promptă.

3. Managementul postoperator (fcontinuare)

(1) Leziuni benigne:Patologie ssugerează că leziunile benigne precum lipomul și leiomiomul nu necesită o urmărire periodică obligatorie.

(2) SMT fără malignpotențial furnici:De exemplu, NET rectale de 2 cm și GIST cu risc mediu și ridicat, ar trebui efectuate stadializare completă și tratamente suplimentare (chirurgie, chimioradioterapie, terapie țintită) ar trebui luate în considerare cu fermitate.trata).Formularea planului ar trebui să se bazeze pe consultare multidisciplinară și pe bază individuală.

(3) SMT cu potențial malign scăzut:De exemplu, GIST cu risc scăzut trebuie evaluat prin EUS sau imagistică la fiecare 6 până la 12 luni după tratament și apoi tratat conform instrucțiunilor clinice.

(4) SMT cu potențial malign mediu și ridicat:Dacă patologia postoperatorie confirmă NET gastric de tip 3, NET colorectal cu lungimea >2 cm și GIST cu risc mediu și ridicat, trebuie efectuată stadializarea completă și trebuie luate în considerare cu tărie tratamente suplimentare (chirurgie, chimioradioterapie, terapie țintită).trata).Formularea planului ar trebui să se bazeze pe[despre noi 0118.docx]consultație multidisciplinară și individuală.