Tratamentul endoscopic al tumorilor submucoase ale tractului digestiv: 3 puncte majore rezumate într-un singur articol

Tumorile submucoase (TMS) ale tractului gastrointestinal sunt leziuni ridicate care provin din mucoasa musculară, submucoasă sau musculară proprie și pot fi, de asemenea, leziuni extraluminale. Odată cu dezvoltarea tehnologiei medicale, opțiunile tradiționale de tratament chirurgical au intrat treptat în era tratamentului minim invaziv, cum ar fi...chirurgie aparoscopică și chirurgie robotică. Cu toate acestea, în practica clinică, se poate constata că „chirurgia” nu este potrivită pentru toți pacienții. În ultimii ani, valoarea tratamentului endoscopic a primit treptat atenție. A fost lansată cea mai recentă versiune a consensului experților chinezi privind diagnosticul și tratamentul endoscopic al SMT. Acest articol va prezenta pe scurt cunoștințele relevante.

1. Caracterul epidemiei SMTristic

(1) Incidența SMT este inegal în diferite părți ale tractului digestiv, iar stomacul este cel mai frecvent loc pentru SMT.

Incidența diferitelorUnele părți ale tractului digestiv sunt neuniforme, tractul digestiv superior fiind mai frecvent. Dintre acestea, 2/3 apar în stomac, urmat de esofag, duoden și colon.

(2) Analiza histopatologicăToate tipurile de SMT sunt complexe, dar majoritatea SMT sunt leziuni benigne și doar câteva sunt maligne.

A.SMT nu includeleziuni n-neoplazice precum țesutul pancreatic ectopic și leziunile neoplazice.

B. Printre leziunile neoplaziceLeiomioamele gastrointestinale, lipoamele, adenoamele Brucella, tumorile cu celule granuloase, schwannoamele și tumorile glomus sunt în mare parte benigne și mai puțin de 15% pot apărea ca țesuturi răi.

C. Stroma gastrointestinalăTumorile GIST și tumorile neuroendocrine (NET) din SMT sunt tumori cu un anumit potențial malign, dar acesta depinde de dimensiunea, localizarea și tipul lor.

D. Locația SMT este legatăClasificarea patologică: a. Leiomioamele sunt un tip patologic comun de TMS esofagian, reprezentând 60% până la 80% din TMS esofagiene și sunt mai probabile să apară în segmentele mijlocii și inferioare ale esofagului; b. Tipurile patologice de TMS gastric sunt relativ complexe, cu GIST, leiomioamec. Lipoamele și chisturile sunt mai frecvente în părțile descendente și bulboase ale duodenului; d. În SMT-ul tractului gastrointestinal inferior, lipoamele sunt predominante în colon, în timp ce tumorile neuroendocrine (TNE) sunt predominante în rect. Dintre TMS-urile gastrice, GIST se găsește cel mai frecvent în fundul și corpul stomacului, leiomiomul este de obicei localizat în cardia și în partea superioară a corpului, iar pancreasul ectopic și pancreasul ectopic sunt cele mai frecvente. Lipoamele sunt mai frecvente în antrul gastric; c. Lipoamele și chisturile sunt mai frecvente în părțile descendente și bulboase ale duodenului; d. În SMT-ul tractului gastrointestinal inferior, lipoamele sunt predominante în colon, în timp ce tumorile neuroendocrine (TNE) sunt predominante în rect.

(3) Utilizarea CT și RMN pentru a clasifica, trata și evalua tumorile. Pentru SMT-urile suspectate a fi potențial maligne sau care au tumori mari (lungi)diametru > 2 cm), se recomandă CT și RMN.

Alte metode imagistice, inclusiv CT și RMN, sunt, de asemenea, de mare importanță pentru diagnosticarea SMT. Acestea pot afișa direct localizarea apariției tumorii, modelul de creștere, dimensiunea leziunii, forma, prezența sau absența lobulației, densitatea, omogenitatea, gradul de amplificare și conturul limitei etc. și pot determina dacă și gradul de îngroșare.Întinderea peretelui gastrointestinal. Mai important, aceste examinări imagistice pot detecta dacă există o invazie a structurilor adiacente leziunii și dacă există metastaze în peritoneul, ganglionii limfatici și alte organe din jur. Acestea reprezintă principala metodă de clasificare clinică, tratament și evaluare a prognosticului tumorilor.

(4) Prelevarea de țesuturi nu este recomandatăRecomandat pentru SMT benigne care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoamele, chisturile și pancreasul ectopic.

Pentru leziunile suspectate a fi maligne sau când endoscopia convențională combinată cu EUS nu poate evalua leziunile benigne sau maligne, se poate utiliza aspirația/biopsia cu ac fin ghidată de EUS (ecografie endoscopică prin aspirație fină ghidată de ac fin).aspirație/biopsie cu acul, EUS-FNA/FNB), biopsie prin incizie mucoasă (biopsie asistată de incizie a mucoasei, MIAB) etc. efectuează prelevarea de biopsie pentru evaluarea patologică preoperatorie. Având în vedere limitele EUS-FNA și impactul ulterior asupra rezecției endoscopice, pentru cei eligibili pentru intervenția chirurgicală endoscopică, pornind de la premisa asigurării faptului că tumora poate fi complet rezecată, unitățile cu tehnologie de tratament endoscopic matură pot fi tratate de către un endoscopist experimentat. Endoscopista efectuează rezecția endoscopică direct, fără a obține un diagnostic patologic preoperator.

Orice metodă de obținere a specimenelor patologice înainte de intervenția chirurgicală este invazivă și va deteriora mucoasa sau va provoca aderență la țesutul submucosal, crescând astfel dificultatea intervenției chirurgicale și, eventual, riscurile de sângerare.rație și diseminare tumorală. Prin urmare, biopsia preoperatorie nu este neapărat necesară. Necesară, în special pentru SMT-urile care pot fi diagnosticate prin endoscopie convențională combinată cu EUS, cum ar fi lipoamele, chisturile și pancreasul ectopic, nu este necesară prelevarea de probe de țesut.

2. Tratament endoscopic SMTnt

(1) Principii de tratament

Leziunile care nu au metastaze ganglionare limfatice sau au un risc foarte scăzut de metastaze ganglionare limfatice, pot fi rezecate complet folosind tehnici endoscopice și au un risc scăzut de tumoră reziduală și recurență sunt potrivite pentru rezecția endoscopică dacă tratamentul este necesar. Îndepărtarea completă a tumorii minimizează tumora reziduală și riscul de recurență.Principiul tratamentului fără tumoră trebuie respectat în timpul rezecției endoscopice, iar integritatea capsulei tumorale trebuie asigurată în timpul rezecției.

(2) Indicații

i. Tumori cu potențial malign suspectate prin examinare preoperatorie sau confirmate prin biopsie patologică, în special cele suspectate de afecțiuni gastrointestinaleST cu o evaluare preoperatorie a unei lungimi tumorale ≤2 cm și un risc scăzut de recurență și metastaze, precum și cu posibilitatea rezecției complete, poate fi rezecat endoscopic; pentru tumorile cu diametru lung. Pentru suspiciunea de GIST cu risc scăzut >2 cm, dacă metastazele ganglionare sau la distanță au fost excluse din evaluarea preoperatorie, pe premisa asigurării că tumora poate fi complet rezecată, intervenția chirurgicală endoscopică poate fi efectuată de către endoscopiști experimentați într-o unitate cu tehnologie matură de tratament endoscopic. rezecție.

ii. SMT simptomatic (de exemplu, sângerare, obstrucție).

iii. Pacienți ale căror tumori sunt suspectate a fi benigne prin examinare preoperatorie sau confirmate prin analize patologice, dar nu pot fi urmăriți în mod regulat sau ale căror tumori se măresc într-o perioadă scurtă de timp în perioada de urmărire și care au o dorință puternică.e pentru tratament endoscopic.

(3) Contraindicații

i. Identificați leziunile care mă afecteazătastazate la ganglionii limfatici sau la locuri îndepărtate.

ii. Pentru unele SMT cu limfă limpedenodesau metastaze la distanță, este necesară o biopsie în masă pentru a obține informații anatomo-patologice, ceea ce poate fi considerat o contraindicație relativă.

iii. După o evaluare preoperatorie detaliatăÎn urma unei evaluări clinice, se stabilește că starea generală este precară și că intervenția chirurgicală endoscopică nu este posibilă.

Leziunile benigne, cum ar fi lipomul și pancreasul ectopic, în general nu provoacă simptome precum durere, sângerare și obstrucție. Când SDacă MT se manifestă ca eroziune, ulcer sau crește rapid într-o perioadă scurtă de timp, crește posibilitatea ca aceasta să fie o leziune malignă.

(4) Alegerea metodei de rezecțied

Rezecție endoscopică cu laș: PentruUn SMT relativ superficial, care proeminează în cavitate, așa cum este determinat prin examinări EUS și CT preoperatorii și care poate fi rezecat complet dintr-o dată cu un șa, se poate utiliza rezecția endoscopică a șa.

Studiile interne și internaționale au confirmat siguranța și eficacitatea sa în cazul SMT superficiale <2cm, cu un risc de sângerare de 4% până la 13% și o perforație.risc de 2% până la 70%.

Excavație submucoasă endoscopică, ESE: Pentru SMT-uri cu diametru lung ≥2 cm sau dacă examinările imagistice preoperatorii, cum ar fi EUS și CT, confirmăDacă tumora protrudează în cavitate, ESE este fezabilă pentru rezecția endoscopică cu sleeve a SMT-urilor critice.

ESE urmează obiceiurile tehnice aledisecție submucoasă endoscopică (ESD) și rezecție mucoasă endoscopică și utilizează în mod curent o incizie circulară „flip-top” în jurul tumorii pentru a îndepărta mucoasa care acoperă SMT și a expune complet tumora, pentru a atinge scopul de a păstra integritatea tumorii, de a îmbunătăți radicalitatea intervenției chirurgicale și de a reduce complicațiile intraoperatorii. Pentru tumorile ≤1,5 ​​cm, se poate obține o rată de rezecție completă de 100%.

Rezecție endoscopică de tunelare submucoasăion, STER: Pentru SMT care provine din muscularis propria din esofag, hil, curbura mică a corpului gastric, antrul gastric și rect, care sunt ușor de stabilit tuneluri și diametrul transversal este ≤ 3,5 cm, STER poate fi metoda de tratament preferată.

STER este o tehnologie nouă dezvoltată pe baza sfincterotomiei esofagiene endoscopice peroral (POEM) și este o extensie a tehnologiei ESD.nuologie. Rata de rezecție en bloc a STER pentru tratamentul SMT ajunge la 84,9% până la 97,59%.

Rezecție endoscopică cu grosime completăIon, EFTR: Poate fi utilizat pentru SMT acolo unde este dificil să se stabilească un tunel sau unde diametrul transversal maxim al tumorii este ≥3,5 cm și nu este potrivit pentru STER. Dacă tumora proemine sub membrana purpurie sau crește în afara unei părți a cavității și se constată că tumora este strâns aderentă la stratul seros în timpul intervenției chirurgicale și nu poate fi separată, poate fi utilizat. EFTR efectuează tratamentul endoscopic.

Suturarea corectă a perforațieiLocul de sutură după radioterapia cu EFTR (transplantul EFTR) este cheia succesului acesteia. Pentru a evalua cu exactitate riscul de recurență tumorală și a reduce riscul de diseminare a tumorii, nu se recomandă tăierea și îndepărtarea specimenului tumoral rezecat în timpul EFTR. Dacă este necesar să se îndepărteze tumora în bucăți, perforația trebuie reparată mai întâi pentru a reduce riscul de însămânțare și răspândire a tumorii. Printre metodele de sutură se numără: sutura cu cleme metalice, sutura cu cleme de sucțiune, tehnica suturii cu patch epiploic, metoda de „sutură cu pungă” din frânghie de nailon combinată cu cleme metalice, sistemul de închidere cu cleme metalice tip greblă (clema over the scope, OTSC), sutura OverStitch și alte tehnologii noi pentru repararea leziunilor gastrointestinale și tratarea sângerărilor etc.

(5) Complicații postoperatorii

Sângerare intraoperatorie: Sângerare care determină scăderea hemoglobinei pacientului cu mai mult de 20 g/l.
Pentru a preveni sângerările intraoperatorii masive,În timpul operației trebuie efectuată o injecție submucoasă suficientă pentru a expune vasele de sânge mai mari și a facilita electrocoagularea pentru a opri sângerarea. Sângerarea intraoperatorie poate fi tratată cu diverse bisturie, forcepsuri hemostatice sau cleme metalice și hemostază preventivă a vaselor de sânge expuse descoperite în timpul procesului de disecție.

Sângerare postoperatorie: Sângerarea postoperatorie se manifestă prin vărsături cu sânge, melenă sau sânge în scaun. În cazuri severe, poate apărea șoc hemoragic. Acesta apare de obicei în decurs de 1 săptămână după operație, dar poate apărea și la 2 până la 4 săptămâni după operație.

Sângerarea postoperatorie este adesea legată defactori precum controlul deficitar al tensiunii arteriale postoperatorii și corodarea vaselor de sânge reziduale de către acidul gastric. În plus, sângerarea postoperatorie este, de asemenea, legată de localizarea bolii și este mai frecventă în antrul gastric și rectul inferior.

Perforație întârziată: Se manifestă de obicei prin distensie abdominală, agravarea durerii abdominale, semne de peritonită, febră, iar examenul imagistic arată acumulare de gaze sau o acumulare crescută de gaze în comparație cu perioada anterioară.

Este legată în mare parte de factori precum sutura deficitară a rănilor, electrocoagularea excesivă, trezitul prea devreme pentru a se mișca, mâncatul prea devreme, controlul deficitar al glicemiei și erodarea rănilor de către acidul gastric. a. Dacă rana este mare sau adâncă sau dacă rana are fisuri...În cazul unor modificări asemănătoare simptomelor, timpul de repaus la pat și timpul de post trebuie prelungite în mod corespunzător, iar decompresia gastrointestinală trebuie efectuată după intervenția chirurgicală (pacienții după intervenții chirurgicale la nivelul tractului gastrointestinal inferior trebuie să beneficieze de drenaj anal); b. Pacienții diabetici trebuie să își controleze strict glicemia; cei cu perforații mici și infecții toracice și abdominale ușoare trebuie să beneficieze de tratamente precum post, antiinfecțioase și supresia acidității; c. Pentru cei cu revărsat sanguin, se poate efectua drenaj toracic închis și puncție abdominală. Trebuie plasate tuburi pentru a menține un drenaj lin; d. Dacă infecția nu poate fi localizată după tratamentul conservator sau este combinată cu o infecție toracoabdominală severă, trebuie efectuată laparoscopie chirurgicală cât mai curând posibil, iar repararea perforației și drenajul abdominal trebuie efectuate.

Complicații legate de gaze: Inclusiv subcutanateemfizem neos, pneumomediastin, pneumotorax și pneumoperitoneu.

Emfizem subcutanat intraoperator (manifestat ca emfizem pe față, gât, perete toracic și scrot) și pneumofizem mediastinal (se manifestăUmflarea epiglotei poate fi constatată în timpul gastroscopiei) de obicei nu necesită tratament special, iar emfizemul se va rezolva, în general, de la sine.

Pneumotoraxul sever apareîn timpul intervenției chirurgicale [presiunea în căile respiratorii depășește 20 mmHg în timpul intervenției chirurgicale

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, confirmat prin radiografie toracică de urgență la patul pacientului], intervenția chirurgicală poate fi adesea continuată după drenaj toracic închisvârstă minoră.

Pentru pacienții cu pneumoperitoneu evident în timpul operației, se utilizează un ac pneumoperitoneal pentru a perfora punctul McFarland.în abdomenul inferior drept pentru a dezumfla aerul și lăsați acul de puncție la locul lui până la sfârșitul operației, apoi scoateți-l după ce confirmați că nu se elimină gaz în mod evident.

Fistulă gastrointestinală: Lichidul digestiv cauzat de intervenția chirurgicală endoscopică se varsă în cavitatea toracică sau abdominală printr-o scurgere.
Fistulele mediastinale esofagiene și fistulele esofagotoracice sunt frecvente. Odată ce apare o fistulă, se efectuează drenaj toracic închis pentru a menține...într-un drenaj lin și să ofere un suport nutrițional adecvat. Dacă este necesar, se pot utiliza cleme metalice și diverse dispozitive de închidere sau se poate recicla întreaga acoperire. Stenturile și alte metode sunt folosite pentru a blocafistulă. Cazurile severe necesită intervenție chirurgicală promptă.

3. Management postoperatoriu (f)urmărire)

(1) Leziuni benigne:Patologiesugerează că leziunile benigne, cum ar fi lipomul și leiomiomul, nu necesită monitorizare regulată obligatorie.

(2) SMT fără malignitatepotențialul furnicilor:De exemplu, în cazul tumorilor neuroendocrine rectale de 2 cm și al GIST cu risc mediu și ridicat, trebuie efectuată stadializarea completă și trebuie luate în considerare cu seriozitate tratamentele suplimentare (chimoradioterapie, chimioterapie, terapie țintită). Formularea planului trebuie să se bazeze pe consultație multidisciplinară și pe bază individuală.

(3) SMT cu potențial malign scăzut:De exemplu, GIST cu risc scăzut trebuie evaluate prin EUS sau imagistică la fiecare 6 până la 12 luni după tratament și apoi tratate conform instrucțiunilor clinice.

(4) SMT cu potențial malign mediu și ridicat:Dacă patologia postoperatorie confirmă TNE gastric de tip 3, TNE colorectal cu o lungime >2 cm și GIST cu risc mediu și ridicat, trebuie efectuată stadializarea completă și trebuie luate în considerare cu seriozitate tratamente suplimentare (chiropracție, chimioradioterapie, terapie țintită). Formularea planului trebuie să se bazeze pe[despre noi 0118.docx] consultație multidisciplinară și individuală.